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Délibérations du comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 56 - Témoignages


OTTAWA, le mercredi 22 mai 2002

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 12 h 35 pour examiner l'état du système de soins de santé au Canada.

Le sénateur Michael Kirby (président) occupe le fauteuil.

[Traduction]

Le président: Nos premiers témoins sont le Dr Barrett et la Dre Hutchison de l'Association médicale canadienne. Nous entendrons également le Dr Halparin, président actuel de la Ontario Medical Association, ainsi que le Dr Sky, qui était président de cette association jusqu'à la première semaine de mai.

Je sais que M. Halparin souhaite prendre la parole en premier. Je vais vous demander à chacun de faire vos observations puis nous passerons à une période de questions.

Dr Elliot Halparin, président, Ontario Medical Association: Je tiens à remercier le comité de l'occasion qu'il m'offre de prendre part à ses délibérations sur les soins de santé et de vous informer de certaines nouveautés très intéressantes dans le régime de soins de santé de l'Ontario. J'ajouterai que le travail que votre comité a fait jusqu'à maintenant a beaucoup favorisé les discussions qui ont lieu partout au Canada à l'heure actuelle au sujet de l'avenir de l'assurance- maladie. Je ne saurais trop insister sur le fait que les recommandations finales de votre comité doivent contenir des solutions pratiques et applicables si l'on veut éviter que se détériore encore davantage notre capacité d'offrir à nos patients des soins de santé rapides et de grande qualité. Nous sommes heureux de l'intérêt que le comité manifeste pour une réforme des soins primaires et du potentiel énorme que cela présente pour améliorer les soins aux patients.

L'une des parties du modèle de soins primaires de l'Ontario comprend l'intégration des technologies de l'information. Mon collègue, le Dr Kenneth Sky, qui jusqu'à tout récemment était le président de l'OMA, vous parlera des progrès intéressants que nous faisons du côté de la technologie informatique en Ontario.

En raison de l'explosion des connaissances médicales, des progrès technologiques de la dernière décennie et des changements énormes qui sont survenus dans notre démographie, il est maintenant nécessaire de revoir la façon dont nous offrons les soins de santé au Canada. Pour que les médecins puissent continuer d'offrir des soins de santé de grande qualité à nos patients, nous avons toujours dit, à l'OMA — et d'autres disent maintenant la même chose —, qu'il nous faut une évolution et non une révolution. La réforme des services de prestation des soins primaires est, à mon avis, un changement nécessaire. En Ontario, il ne s'agit pas d'un concept abstrait. Cela se fait déjà.

Il y a deux semaines, j'ai été nommé président de la Ontario Medical Association. J'ai alors mentionné plusieurs des choses auxquelles j'accorderai la priorité au cours de mon mandat. Presque entête de cette liste, il y avait le fait de pouvoir conseiller de façon active et compétente les médecins, lorsqu'ils examinent des modèles qui sont offerts, ainsi que la population et d'autres intervenants, sur demande.

Aujourd'hui, je vais vous donner les grandes lignes de l'historique de la réforme des soins primaires en Ontario. Je vais vous décrire le principe de base de nos modèles et énumérer les avantages de ces modèles pour les patients et les médecins, tant les médecins de famille que les spécialistes.

Des projets pilotes initiaux lancés il y a plus de cinq ans jusqu'à l'ouverture, la semaine dernière, du premier réseau de santé familiale bénévole en Ontario, l'OMA a été une figure de proue dans l'élaboration de nouveaux modèles pratiques tant pour les patients que pour les médecins. Les modèles de RSF élaborés en Ontario sont l'aboutissement des années de travail ardu réalisé par de nombreuses personnes dévouées, y compris des représentants de l'OMA et du gouvernement de l'Ontario, ainsi que les 176 médecins et les plus de 250 000 patients de nos 13 projets pilotes.

Les 8 000 membres de la section OMA-GP et les 250 membres de notre conseil d'administration ont élaboré les principes et les directives qui sont utilisés par le groupe chargé de mettre au point les contrats-types dans lesquels sont énoncées les conditions de participation des patients et des médecins dans un réseau de santé familiale, ou RSF.

L'OMA a compris d'emblée la nécessité de tenir de vastes consultations et des évaluations avant qu'on puisse offrir à l'échelle de la province des contrats-types dans le contexte de la réforme des soins primaires. En adoptant à la hâte des modèles bâclés, on aurait créé des complications superflues et on aurait pu faire échouer le projet. Pour que les médecins et les patients acceptent ces nouveaux modèles, nous avons dû nous assurer que ces modèles tiennent compte des problèmes inhérents à la prestation de soins complets à nos patients et à la fourniture des dossiers des patients à leurs médecins dans le réseau. Nous croyons avoir réussi à le faire.

Honorables sénateurs, au coeur même de ces réseaux de santé familiale, on trouve la relation entre le médecin et le patient. Ces réseaux permettront d'améliorer la prestation de soins de santé familiale complets au moyen d'un modèle axé sur le patient. Ces modèles sont également dotés d'une structure qui permet d'intégrer les services offerts par d'autres professionnels des soins de santé, entre autres les infirmières et infirmiers praticiens, les diététistes et les travailleurs en santé mentale, dans des équipes qui collaborent pour offrir les meilleurs soins possible aux patients.

En outre, les réseaux de santé familiale offrent de nombreux avantages tant aux patients qu'aux médecins, parfois aux deux. Parmi les avantages pour les patients, il y a un meilleur accès aux services des médecins, une plus grande continuité des soins, l'accent mis sur la prévention et le bien-être, de meilleurs services de technologie de l'information à la disposition des réseaux, de plus longues heures d'ouverture — de 5 h 00 à 20 h 00, du lundi au jeudi, et trois heures les fins de semaine; grâce au système intégré de conseils téléphoniques en matière de santé, les patients peuvent obtenir 24 heures sur 24 et sept jours sur sept des conseils d'infirmiers et infirmières spécialement formés qui peuvent compter sur l'aide d'un médecin travaillant sur appel dans le RSF; les médecins ont une plus grande capacité d'offrir des soins continus aux patients et peuvent mieux suivre les résultats des soins sur la santé dans le contexte de recherches épidémiologiques.

Voici quelques-uns des avantages pour les médecins de famille: les médecins peuvent se joindre volontairement au réseau avec ceux de leurs patients qui y consentent; ils ont une capacité accrue de voir à la continuité dans les soins; ils ont davantage de temps pour s'occuper de patients dont les problèmes sont complexes; il est possible de réduire les complications dans les cas de maladies chroniques à long terme; on y reconnaît les difficultés d'offrir des soins complets aux patients; les médecins ont accès aux technologies d'information; ils peuvent travailler en équipe pour donner des soins coordonnés aux patients.

Voici les avantages pour les médecins conseils: ils ont un meilleur accès aux résultats des tests déjà effectués; ils sont mieux en mesure de gérer le système de priorité des consultations de leur bureau; ils peuvent mieux cogérer avec les réseaux les cas de leurs patients qui souffrent de problèmes complexes. Bref, grâce à la réforme des soins primaires, l'Ontario est un endroit plus intéressant pour ceux qui veulent offrir à leurs patients des soins de grande qualité.

Depuis que nous avons terminé de rédiger les contrats-types des réseaux de santé familiale, j'ai discuté avec plus d'un millier de médecins de toute la province et j'ai été très encouragé par le degré d'intérêt que manifestent les médecins de l'Ontario à l'égard de ces nouveaux modèles volontaires. Je suis également fier de dire que ce modèle a reçu des marques d'intérêt tant à l'échelle internationale que nationale.

Enfin, avant que le Dr Sky s'adresse à vous, je tiens à souligner certains des éléments de la réforme des soins primaires, à expliquer ce que n'est pas cette réforme et ce qu'elle peut signifier pour l'avenir des soins de santé au Canada. La réforme des soins primaires est un exemple de ce qui peut être réalisé lorsque les gouvernements et les médecins collaborent dans un processus évolutif afin de répondre aux besoins des patients tout en respectant leurs intérêts mutuels. C'est une occasion de reconnaître les problèmes inhérents à la prestation de soins complets aux patients 24 heures sur 24. La réforme offre également la possibilité de mettre en place une structure qui permet de réunir tous les professionnels de la santé dans une équipe qui collabore dans le but d'améliorer l'état de santé des patients.

La réforme des soins primaires n'est pas un moyen de réaliser des économies sur les coûts des ressources humaines, c'est-à-dire les médecins et les professionnels connexes de la santé. Toutefois, s'il existe une volonté dans ce sens, la réforme peut faire partie intégrante d'une solution viable pour résoudre le malaise de l'assurance-maladie. Je suis prêt à en discuter avec vous et à répondre à vos questions.

Je vais maintenant demander au Dr Sky de vous expliquer ce qu'il en est au chapitre de la technologie de l'information.

Dr Kenneth Sky, ancien président, Ontario Medical Association: Monsieur le président, je vous remercie de cette invitation à comparaître de nouveau devant vous pour faire le point sur le travail intéressant que fait l'OMA dans le domaine de la technologie de l'information. Quand j'ai comparu devant vous en novembre dernier pour expliquer l'opinion de l'OMA sur la technologie de l'information, j'ai dit que cette technologie serait une révolution dans le travail quotidien des médecins. Je puis maintenant vous assurer que cette révolution est déjà entamée. C'est l'une des révolutions que contient la réforme des soins primaires.

Nous avons travaillé fort, mais j'ai le plaisir de vous informer que nous lancerons bientôt le portail Web de l'OMA, qui desservira le projet de médecine électronique. Mais qu'est-ce que ce projet de médecine électronique? Le but de ce projet est d'utiliser la technologie de l'information pour élaborer des solutions de soins de santé qui n'exigeront pas trop de temps des médecins pour leur création et leur utilisation tout en offrant aux médecins et à leurs patients un maximum d'avantages.

Parmi les caractéristiques de cette solution de technologie de l'information, il y a entre autres un système de gestion clinique qui comprend des ressources de gestion clinique et de gestion de l'exercice de la médecine, des dossiers médicaux électroniques protégés et une partie des dossiers médicaux électroniques partageables de façon protégée, qui contiennent des renseignements médicaux essentiels et des renseignements démographiques, des machines et des logiciels pour les réseaux de santé familiale, un portail pour les médecins, qui est en fait une passerelle interactive ouvrant l'accès à toute une gamme de produits et de services offerts en direct, un centre d'aide médicale disponible 24 heures sur 24 et un programme d'aide de la transition pour aider les médecins à choisir les produits et services les mieux adaptés à leur réseau de médecine familiale.

Il est très important que les médecins du réseau de médecine familiale partagent les renseignements médicaux démographiques essentiels relatifs à leurs patients, ce que nous appelons les données de base, avec d'autres prestataires de soins de santé autorisés. Les données de base sont composées des renseignements médicaux et démographiques essentiels venant principalement des profils cumulatifs des patients et d'autres éléments du dossier médical électronique des patients. Grâce à ces données de base, les prestataires de soins de santé autorisés auront un accès protégé à un ensemble normalisé de renseignements sur les patients.

Le portail des médecins permettra d'offrir des services de santé efficaces de grande qualité car il donnera au réseau de santé familiale un accès sur le Web à des voies de communications électroniques protégées dans lesquelles il est possible de garantir la protection des renseignements personnels, l'intégrité et l'authentification des renseignements; les réseaux auront également ainsi accès à des engins de recherche qui fonctionnent comme un fichier des ressources sur le web, à des renseignements médicaux et pharmaceutiques ainsi qu'à des directives sur l'exercice de la médecine; à des forums de discussion qui permettront de communiquer interactivement et en direct avec des collègues tant pour obtenir des renseignements personnels que des renseignements sur les patients, et un accès à des nouvelles en direct. Il y aura également d'autres liens avec des sites et des portails Web utiles.

Quel sera l'effet de ce projet pour les médecins? Eh bien, ces derniers auront un moyen plus efficace d'offrir des soins de santé, un accès plus rapide aux dossiers des patients, aux rapports des hôpitaux et aux résultats des tests en laboratoire.

Les nouvelles technologies offrent de nouvelles possibilités mais posent aussi de nouveaux défis. D'emblée, l'OMA est demeurée fidèle au principe de la protection des renseignements sur les patients. Le Conseil de l'OMA a fixé des paramètres rigoureux pour le projet de technologie de l'information et il est tout à l'honneur de notre profession que nous ayons respecté nos principes. La réussite du projet dépendait de notre capacité de protéger le secret professionnel.

Récemment, la commissaire ontarienne à la protection de la vie privée, Ann Cavoukian, a examiné notre projet pilote de RSP à Chatham-Kent, où était mis à l'essai notre projet de TI. Mme Cavoukian a indiqué clairement dans son rapport que notre système était bien protégé et que nous avions pris toutes les précautions possibles pour protéger les patients et les médecins. Les principes énoncés par notre conseil nous ont permis d'avoir un système sécuritaire et bien protégé. Dans nos autres initiatives semblables, nous accorderons toujours la priorité à nos patients. Quel que soit l'avenir des technologies de l'information, les médecins ne perdront jamais de vue ce qui pour nous compte le plus: nos patients.

Lorsque j'ai comparu devant vous à l'automne, j'avais mentionné trois domaines dans lesquels le gouvernement fédéral peut jouer un rôle essentiel en technologie de formation. Avant de conclure, permettez-moi de les répéter. Nous recommandons que le gouvernement fédéral élabore des normes nationales sur l'utilisation de la technologie de l'information, qu'il fournisse aux provinces une aide financière au titre de l'élaboration de tels projets et qu'il élabore une politique et des méthodes claires au sujet des renseignements personnels en matière de santé. En travaillant de concert avec les provinces dans ces domaines, le gouvernement fédéral peut grandement faire progresser l'utilisation de la technologie de l'information.

Les technologies de l'information offrent des possibilités intéressantes dont je n'ai pas le temps de discuter compte tenu du temps dont je dispose. C'est pourquoi je profiterai de la période des questions pour expliquer de façon plus approfondie ce domaine. Avant de donner la parole au Dr Barrett, je vous signale qu'il serait possible d'organiser une démonstration du fonctionnement du modèle TI de l'OMA. Je serais heureux de vous en donner une démonstration concrète.

Dr Peter Barrett, ancien président, Association médicale canadienne: Monsieur le président, au nom des 53 000 médecins membres de l'OMC, nous vous remercions de nous permettre de vous présenter nos opinions sur la question de la réforme des soins primaires et sur les recommandations de votre rapport d'avril 2002. Nous sommes également heureux de comparaître en même temps que nos collègues de l'Ontario.

J'ai aussi le plaisir de vous présenter la Dre Susan Hutchison, présidente de notre Forum des omnipraticiens; elle exerce la médecine de famille en Nouvelle-Écosse. Il est important qu'elle soit ici parce que, comme beaucoup d'entre vous le savent, je suis un urologue de la Saskatchewan.

Avant de présenter nos recommandations, je crois qu'il vaut la peine d'apporter quelques précisions à propos des soins primaires. Tout d'abord, le Canada a l'un des meilleurs systèmes de soins primaires au monde. Il y a toujours des possibilités d'amélioration, mais il faut l'admettre d'entrée de jeu. De fait, d'après un sondage mené auprès de la population à l'occasion de la préparation de notre bulletin sur le système de santé l'été dernier — vous êtes sans doute au courant des résultats —, les omnipraticiens du Canada forment l'une des rares catégories du système de santé à avoir obtenu un A. Il y a lieu de s'en enorgueillir.

Deuxièmement, la réforme des soins primaires n'est pas la panacée aux nombreux problèmes de l'assurance-maladie même si cette idée se répand de plus en plus.

Enfin, les soins primaires et les soins spécialisés sont inextricablement liés. C'est une réalité importante car les gens ont tendance à séparer les deux. Or, les soins de santé sont d'un seul tenant et ce qui touche un élément se répercutera sur les autres. À cause de l'endroit où ils sont, il arrive que les omnipraticiens font ce que feraient des spécialistes ailleurs, et vice versa. Ils sont interdépendants et c'est pourquoi notre démarche doit être intégrée. C'est ce dont il était question dans le modèle de l'Ontario qui vient d'être présenté.

De plus, en ce qui concerne nos recommandations sur la mise en oeuvre des changements à apporter à la prestation des soins primaires, nous croyons que le gouvernement doit respecter les quatre prémisses suivantes. Je vais les énumérer. Premièrement, tous les Canadiens doivent avoir accès à un médecin de famille. Deuxièmement, afin de garantir des soins complets et intégrés, le médecin de famille doit demeurer le prestataire et le coordonnateur central de l'accès opportun aux services médicaux financés par l'État. Troisièmement, il n'existe pas de modèle unique qui soit capable de répondre aux besoins en soins primaires de toutes les communautés dans toutes les régions du pays. Enfin, les champs de pratique doivent être établis de façon à défendre les intérêts des patients et de la population en toute sécurité, efficacité et compétence.

S'agissant de la première prémisse, l'accès au médecin de famille, on ne pourra renouveler avec succès la prestation des soins primaires sans d'abord corriger la pénurie actuelle de médecins de famille et d'omnipraticiens. Tant dans notre Bulletin que dans celui du Collège des médecins de famille du Canada l'automne dernier, il apparaît qu'un pourcentage important de Canadiens — autour de 30 p. 100 — n'arrivent pas à trouver un médecin de famille. Le phénomène ne se limite pas aux régions rurales; il existe également dans les grandes villes.

Il faut examiner les effets du vieillissement de la population des praticiens, les changements de mode de vie et de productivité ainsi que la baisse de la popularité de la médecine familiale auprès des étudiants en médecine. Il fut une époque où la médecine de famille était la plus courue; or, ce n'est plus le cas ces dernières années. Les étudiants doivent s'adresser au Service canadien de jumelage des résidents pour indiquer leur préférence; 57 p. 100 des postes de médecin de famille n'ont pas trouvé preneur. À ce problème s'ajoute le fait que les médecins de famille prennent de l'âge et que la relève est moins nombreuse. Nous craignons que la situation ne s'aggrave.

Deuxièmement, le médecin comme coordonnateur central. Même si les équipes pluridisciplinaires permettent la prestation d'un plus vaste éventail de services pour répondre aux besoins des malades, il est évident que pour la plupart des Canadiens, l'accès à un médecin de famille comme prestataire central de tous les soins médicaux primaires est une valeur essentielle. Comme l'a indiqué le Collège des médecins de famille du Canada dans le mémoire qu'il a présenté récemment à la Commission royale sur l'avenir des soins de santé au Canada, des enquêtes montrent que le médecin de famille est le premier à qui s'adressent 90 p. 100 des Canadiens à la recherche de soins. Un sondage récent pour le Collège des médecins de famille de l'Ontario montre que 94 p. 100 des gens — un chiffre écrasant — pensent qu'il est important d'avoir un médecin de famille qui assure la plupart des soins et coordonne ceux offerts par les autres professionnels.

Les équipes pluridisciplinaires peuvent faciliter la continuité des soins puisque le médecin de famille a généralement établi une relation continue avec ses malades et leurs familles — je rappelle l'importance de la famille — et peut donc les orienter dans le système de manière à ce que ceux-ci reçoivent les soins voulus du prestataire approprié.

Troisièmement, il n'y a pas de modèle unique de réforme. Ces dernières années, plusieurs rapports de groupes de travail gouvernementaux et de commissions, y compris celui du comité, préconisent la réforme des soins primaires. Plusieurs thèmes communs sont apparus: la prestation de services 24 heures sur 24, sept jours sur sept, des solutions de rechange à la rémunération à l'acte des médecins, le recours aux infirmières et infirmiers praticiens et à d'autres soignants non-médecins ainsi que la promotion de la santé et la prévention des maladies. Les gouvernements d'un bout à l'autre du pays ont lancé des projets pilotes pour mettre à l'essai divers modèles de prestation de soins primaires, comme nous en ont parlé aujourd'hui nos collègues de l'Ontario.

Il faut que ces projets fassent l'objet d'une évaluation avant d'être adoptés à plus grande échelle. Il faut tenir compte de la grande diversité des régions du pays, qui vont des communautés rurales isolées aux communautés urbaines des grandes villes équipées de centres médicaux modernes. Il est évident que les besoins d'une localité rurale du nord de la Saskatchewan seront bien différents de ceux d'une clientèle du centre-ville de Toronto.

Enfin, en ce qui concerne les champs de pratique, le mythe dominant est que les médecins font obstacle au changement alors que ce sont souvent eux qui ont piloté l'évolution progressive du système de santé. Les médecins du Canada sont disposés à travailler en équipe et le font depuis longtemps déjà. L'Association médicale canadienne a adopté une politique sur les «champs de pratique» qui appuie clairement la collaboration et la coopération. L'Association des infirmières et infirmiers du Canada et l'Association des pharmaciens du Canada ont donné leur accord de principe à cette politique. Nous avons d'ailleurs signé un document à cet effet.

Vu la complexité croissante des soins, la croissance exponentielle des connaissances et l'importance accrue de la promotion de la santé et de la prévention de la maladie, la prestation des soins primaires reposera de plus en plus sur les équipes pluridisciplinaires. Il faut s'en féliciter. Cependant, quoique souhaitable, l'élargissement de l'équipe de prestation de soins pour y inclure les infirmières et infirmiers, les pharmaciens, les diététistes et d'autres intervenants occasionnera une augmentation et non pas une réduction des coûts; il faut donc envisager autrement la réforme des soins primaires. Il faut y voir un investissement et non une façon de faire des économies, une façon rentable de répondre aux nouveaux besoins des Canadiens.

Enfin, il est certain que la prestation des soins primaires doit évoluer pour continuer de répondre aux besoins actuels et nouveaux des Canadiens. Il s'agit pour nous d'améliorer un système déjà bon et non de le revoir de fond en comble.

Je vous remercie et je vais maintenant demander à ma collègue, la Dre , de continuer.

Dre Susan Hutchison, présidente, Forum des omnipraticiens, Association médicale canadienne: Monsieur le président, je suis aujourd'hui la porte-parole des sections des omnipraticiens et des médecins de famille de l'AMC.

Comme le Dr Barrett l'a dit dans son exposé, le système des soins primaires est la pierre angulaire des services de santé au pays et les médecins de famille, en collaboration avec leurs collègues spécialistes, constituent un réseau virtuel de continuum de soins. Ils sont inextricablement liés. Ce réseau de professionnels interagissant avec d'autres professionnels de la santé offre un éventail de services aux malades dans une multitude de cadres, qui vont des établissements des plus complexes jusqu'au domicile. Le système est la pierre angulaire d'un système universel de soins de santé de réputation mondiale.

Le comité nous a demandé d'aborder une série de questions axées sur les soins de santé; ce sont elles qui forment l'ossature de cet exposé. Avant tout, il faut définir ce que sont les soins primaires.

C'est une expression ambiguë. Elle évoque la recherche de l'efficacité, autre euphémisme pour compressions budgétaires. Dans certains domaines, c'est le prétexte au recours à des soignants non-médecins; ailleurs encore c'est la panacée à tous les maux du système actuel. Le vocabulaire de la réforme est source de confusion et doit être clarifié.

Si la réforme des soins primaires c'est offrir les mêmes services ou plus de services pour moins, nous n'irons nulle part. Si cela signifie trouver des moyens d'offrir des soins plus complets à des malades tout en maintenant la qualité que les Canadiens méritent, il y a au moins là un terrain d'entente à partir duquel nous pouvons travailler pour parvenir à des modèles de rechange.

Les médecins soutiennent les modifications au système qui sont évaluées avant leur mise en oeuvre. Il est nécessaire de confronter les résultats des solutions de rechange au système actuel avec ceux des soins et des thérapies d'aujourd'hui. Adopter des modifications au système actuel sans les mettre à l'essai pourrait avoir une incidence négative sur la santé des malades, et cela doit donc être découragé.

Au Canada, les projets pilotes en matière de soins primaires ont été au centre de l'attention du Fonds pour l'adaptation des services de santé. Le rapport de synthèse sur les projets pilotes doit paraître dans quelques semaines et inclura certains indicateurs des résultats des modèles de remplacement envisagés pour la prestation de soins. Il y a toutefois certaines difficultés à interpréter ces rapports. Il n'existe pas de séries de données valables et fiables avec lesquelles comparer les nouvelles données. Vu les échéances très courtes du Fonds pour l'adaptation des services de santé, il est peu probable que l'on dispose de mesures des résultats sur la santé des malades grâce auxquelles on pourrait comparer les diverses options. Cela rend difficile l'interprétation définitive de l'une ou l'autre des initiatives. Il faut donc interpréter ces données prudemment. Le processus de réforme doit nécessairement intégrer les médecins car ils ont la connaissance du milieu qui aidera à analyser ces projets pilotes avec précision.

Pour faire des évaluations, il faut du temps et des ressources, et ce sont deux choses qui nous manquent. Parfois, cela peut donner l'impression que le processus de réforme est bien lent. Or, il est nécessaire de prendre le temps qu'il faut pour bien étudier les diverses options. Les retards ne relèvent pas de notre profession, ils sont simplement caractéristiques du temps qu'il faut pour mettre en place un système complexe. Cela dit, les rapports anecdotiques provenant des projets pilotes nous révèlent une chose: il est clair que les solutions de remplacement sont plus coûteuses que le système actuel.

Les diverses options de réforme des soins primaires ont envisagé la constitution d'équipes de soins primaires qui incluraient des médecins de famille, des infirmières et infirmiers et d'autres professionnels de la santé, mais on ne demande pas quelles sont les autres compétences nécessaires pour répondre aux besoins des malades. La plupart des propositions de réforme envisagent l'inclusion d'infirmières et infirmiers praticiens, malgré la crise actuelle du personnel infirmier. On pourrait examiner d'autres options.

L'utilisation que font les militaires canadiens d'assistants médicaux représente une option. Dans le secteur public, les techniciens d'urgence médicale qui font partie des groupes tactiques d'intervention sont un autre moyen d'offrir à des malades certains services médicaux à l'endroit et au moment opportuns. Les infirmières et infirmiers cliniciens ont des compétences spécialisées et peuvent être appelés à offrir leurs services non seulement pour les soins primaires mais aussi, par exemple, dans les cliniques spécialisées pour les cardiaques et les diabétiques. Les options de réforme du système doivent tenter d'optimiser l'utilisation des ressources les plus rares.

Les retards du programme de réforme sont une fonction des difficultés concernant le financement et les ressources humaines. L'autre grande difficulté à laquelle le programme de réforme est confronté, c'est le retard de création et de mise en oeuvre de la technologie de l'information. Il y a plusieurs itérations qui se sont produites avant la mise en oeuvre par l'Ontario de son programme de technologie de l'information. Si vous avez le temps de poser la question, vous verrez que le nombre d'itérations est ahurissant.

La technologie doit être conçue de façon à servir le système. Les programmeurs de systèmes visent cet objectif depuis des années. En soi, le recours à la technologie prend du temps et l'utilisation de la technologie est une composante supplémentaire du système qui contraindra à l'utilisation de ressources additionnelles. Le plus grand obstacle au progrès dans ce domaine, ce sont les coûts. Appliquer la technologie à la pratique de la médecine est un principe coûteux, bien que nécessaire. Vous avez entendu parler de tous les avantages éventuels que la technologie de l'information est censée procurer aux programmes des soins primaires de l'Ontario. À court terme, la mise en oeuvre de la technologie de l'information va coûter au système beaucoup plus en ressources humaines et financières. On s'attend que cet investissement finisse un jour par représenter des économies de temps et d'argent. Cela est peut-être vrai en puissance, mais on ne peut pas tenir pour acquis que cela se produira. Il est plus prudent d'envisager la technologie de l'information du point de vue de sa capacité à améliorer la qualité des soins dispensés aux Canadiens.

Il y a de nombreux modèles de réforme des soins primaires qui incluent diverses options de paiement. Or, nous avons appris que quelle que soit la méthode de paiement, si le financement est adéquat, le résultat sera positif. Les médecins semblent être particulièrement satisfaits des méthodes de paiement mixtes, qui incluent une composante de rémunération à l'acte ainsi qu'une rémunération sessionnelle ou un traitement. Les services à inclure dans les divers modèles peuvent varier. Toutefois, en général, il n'est pas possible, sans engager des ressources supplémentaires, d'inclure dans le financement actuel des services qui, antérieurement, n'étaient pas financés. Cela va entraîner l'échec de toute initiative de réforme.

Vous avez demandé si, au Canada, on peut envisager les soins primaires sous l'angle d'équipes qui agissent en qualité d'acheteurs de soins au nom de leurs malades. Je dirais tout d'abord qu'il est impératif d'éviter les incitatifs pervers du système américain de gestion des soins pour dispenser des soins qui soient moins qu'optimaux. Tout d'abord, il serait raisonnable, selon moi, d'examiner l'expérience britannique de retenue des fonds, qui, si je comprends bien, a eu un succès mitigé, et s'assurer qu'elle s'applique à la situation canadienne.

Compte tenu des champs de pratique, nous savons que les médecins se préoccupent de la formation, de la responsabilité ainsi que de questions législatives. Tous ces processus prennent beaucoup de temps. Les médecins collaborent avec le personnel infirmier depuis des années. Dans leur cabinet, à une certaine époque, beaucoup de médecins embauchaient des infirmières ou infirmiers. Ils ne peuvent toutefois plus se permettre de maintenir cette pratique parce que leurs infirmières et infirmiers étaient rémunérés au moyen des recettes provenant de la rémunération à l'acte. Beaucoup de médecins ont exprimé le souhait de revenir aux méthodes de collaboration antérieures. Il faudrait trouver des moyens de financer ces initiatives.

La composition des équipes de soins de santé varie selon les besoins de la population. Il n'existe pas de composition idéale. Ce qui fonctionne le mieux, ce sont des ressources humaines adéquates pour répondre aux besoins de la population. La composition du personnel soignant s'établit en fonction des services nécessaires pour répondre aux besoins des malades. La gamme idéale des services offerts par une équipe donnée dépend des besoins de la population et des types disponibles de professionnels de la santé. Il peut y avoir une variation considérable entre les besoins de diverses populations, comme le montre le cas des populations autochtones, par exemple.

Si la réforme des soins primaires présuppose un continuum des soins médicaux, un financement adéquat, une planification réaliste des ressources humaines et des structures inclusives de gestion, le soutien d'une technologie de l'information dotée de la connectivité appropriée offre le potentiel d'améliorer la qualité des soins dispensés aux malades. Si les ressources sont adéquates, on pourra en consacrer une plus grande part à la prévention des maladies et à la promotion de la santé. Cela permettrait d'améliorer encore plus la santé générale de la population. Le coût des initiatives de réforme sera considérable et dépendra des éléments inclus. Il est donc difficile de le prédire sans disposer de modèles définitifs.

Quel que soit le système de remplacement proposé, les médecins doivent garder leur rôle de défenseur des malades. Ils doivent garder leur autonomie clinique. Depuis des années, les médecins sont des agents de changement, des défenseurs des malades, dont les objectifs sont d'améliorer leur propre capacité à dispenser des soins de qualité à leurs malades.

Le président: Avant de passer la parole à mes collègues, je voudrais avoir quelques renseignements. Monsieur Barrett, le document sur les règles applicables aux champs de pratique dont vous avez parlé peut-il nous être communiqué? En avons-nous des exemplaires? La réponse évidente à ma question est oui.

Dr Barrett: Oui.

Le président: Deuxièmement, comme j'ai longtemps travaillé dans le domaine des études de marché, permettez-moi de faire quelques observations sur vos données de sondage. Je sais pourquoi vous nous les avez présentées. Vous devriez comprendre que cela n'aura aucune incidence sur nous de nous dire, par exemple, que 90 p. 100 des Canadiens considèrent que les conseils de leur médecin de famille sont leur première ressource. Cela n'a rien de surprenant. Je suis d'ailleurs surpris que ce ne soit pas plus élevé, parce qu'ils ne savent pas actuellement qu'il peut exister d'autres options. Lorsqu'on nous dit que 94 p. 100 des répondants reconnaissent qu'il est important d'avoir un médecin de famille capable de dispenser la majorité des soins, je m'interroge sur ce que pensent les autres 6 p. 100, étant donné que la plupart des gens voient les choses ainsi. Autrement dit, ayant déjà travaillé dans ce domaine, je comprends le procédé qui consiste à poser au public les questions qui permettent d'obtenir les réponses que l'on souhaite. Je vous fais simplement l'observation que cela n'aura évidemment aucune incidence sur nous quant à nos conclusions ultimes. Je vous laisse donc réfléchir à cela.

J'aimerais demander au Dr Sky si ce qu'il appelle «ensemble de données de base» c'est la même chose que ce que nous appellerions un dossier de santé électronique?

Dr Sky: Le dossier de santé électronique peut inclure plus que l'ensemble de données de base. Le dossier peut contenir de nombreuses données très détaillées et peut suivre le patient de temps à autre. Par contre, l'ensemble de données de base, voilà ce qu'il vous faut si le patient se présente à l'urgence.

Le président: D'une certaine façon, c'est un sous-ensemble.

À la fin de vos remarques, vous avez dit que le gouvernement fédéral devrait fournir du financement aux provinces afin de les aider à élaborer l'ensemble de données de base. Ne serait-il pas plus raisonnable de simplement fournir les fonds pour créer un seul dossier de santé électronique bon pour tout le pays? Pourquoi le gouvernement fédéral commencerait-il à fournir de l'argent aux provinces pour balkaniser le système encore plus?

Dr Sky: Tout d'abord, la santé est de compétence provinciale en vertu de la Constitution.

Le président: Nous le savons.

Dr Sky: Nous voulons un système uniforme mais il y a des différences et les provinces ont des besoins différents.

Le président: Je pensais qu'il était question des patients et non pas des gouvernements.

Dr Sky: En effet. Toutefois, comme c'est généralement le cas, malheureusement, si vous avez un système financé par les provinces, elles veulent maintenir le contrôle et ne pas diffuser l'information à l'extérieur de leurs frontières.

Le président: Vous me donnez là une réponse que je qualifierais de politique. Vous êtes ici aujourd'hui pour représenter l'OMA et la profession et non pour me parler de relations fédérales-provinciales.

Je veux donc savoir, d'un point de vue pratique, pourquoi n'est-ce pas raisonnable? Y a-t-il un argument logique contre un seul dossier de santé électronique?

Dr Sky: C'est exactement ce que je réclame, une formule normalisée qui s'applique à l'échelle du pays. Évidemment, nous ne voulons pas balkaniser le système ou faire une courtepointe.

Le président: Par conséquent, le financement des provinces n'est pas un problème; le problème c'est le financement du système. C'est une différence importante.

Dr Sky: Oui.

Le président: Monsieur Halparin, si vous me demandez quelle a été ma réaction générale à tout ceci, c'est: «Quoi que vous fassiez, allez lentement, prenez votre temps, ne prenez pas de décision hâtive. Ralliez tout le monde. Lancez-vous dans un million de projets pilotes. Faites tout sur une base volontaire. Attention à ne pas damer le pion à quiconque. Nous devons être de gentils petits Canadiens et nous entendre dans la collégialité.» Quand allons-nous dire: «Ça suffit: réglez le problème»?

Dr Halparin: Monsieur le président, c'est une question très chargée. Tout d'abord, il faut que les gens sachent que les services de soins primaires évoluent très rapidement. Les médecins et, j'en suis persuadé, tous les autres professionnels de la santé changent leur mode de pratique à un rythme extrêmement rapide. Ce dont il est question, c'est la façon de codifier cette nouvelle façon de faire et de reconnaître que cette partie du casse-tête, les soins de santé intégrés, entraîne une structure différente. Demandez à un médecin de famille ou à tout autre professionnel de la santé comment leur approche aux soins primaires a évolué.

Le président: Est-ce que vraiment tout cela «évolue rapidement». Je me fonde sur vos propres données. Vous me dites qu'il y a 8 000 omnipraticiens à l'OMA. Vous me dites que 176 d'entre eux participent à 13 projets pilotes. D'après moi, 176 sur 8 000, ce n'est pas ce que j'appellerais progresser rapidement.

Vous poursuivez en disant que vous trouvez encourageant le degré d'intérêt — j'ignore ce que «encourageant» et «degré d'intérêt» veulent dire — dans le contexte de ces nouveaux modèles volontaires. La frustration que j'exprime, parce que je la ressens passionnément, découle de cette idée que tout doit être fait volontairement, qu'il ne faut rien faire qui puisse créer des remous.

Dans son rapport, Mme Hutchison se prononce contre le rapport de synthèse sur les projets pilotes en disant que ce rapport doit être publié incessamment mais que, bien sûr, l'interprétation des réponses présente un véritable défi. Elle utilise tous ces mots insaisissables que j'utiliserais moi-même pour me réserver la possibilité de désavouer le rapport si c'est ce que j'estime devoir faire lorsqu'il sera publié. Je comprends parfaitement cette tactique. Ce n'est pas mon problème. Mon problème, c'est qu'à un moment donné, il faut mettre un terme aux palabres et aux projets pilotes pour s'atteler concrètement à la tâche.

Je crois que c'est M. Barrett qui a dit que selon un préjugé bien ancré, on considérait que les médecins étaient un obstacle au changement. Je peux vous dire qu'à mon avis, ce n'est pas un préjugé.

Dr Halparin: Je voudrais essayer de répondre.

Le président: À part cela, je n'ai pas de point de vue sur le sujet. Je céderais donc la parole à mes collègues. Vous voyez que je suis assez exaspéré.

Dr Halparin: Monsieur le président, vous soulevez en un seul commentaire de nombreuses questions complexes. Si vous envisagez une adhésion obligatoire pour les médecins, vous imposez indirectement un régime obligatoire aux patients. Les médecins ne peuvent pas adhérer volontairement au régime. On peut se demander si les Canadiens se laisseront imposer un système obligatoire.

Le président: C'est notre problème, et non le vôtre.

Dr Halparin: C'est aussi le nôtre. Je ne veux pas me retrouver avec des patients qui sont hostiles au principe même de l'engagement auprès d'un médecin. Le coeur du problème, c'est la relation entre le patient et le médecin.

Deuxièmement, il n'est pas juste de dire que nous refusons le changement et que nous faisons obstruction dans cette démarche. La profession a fait preuve d'une grande ouverture. Je peux vous en donner un exemple: en Ontario, on trouve environ 14 000 médecins qui travaillent dans les hôpitaux. J'ai été moi-même à l'hôpital de minuit et demi à trois heures du matin. Lorsque j'y suis, je travaille avec toute une équipe. On a tort de dire que les médecins s'opposent à toute forme de travail en équipe. Tous les jours où nous sommes à l'hôpital, nous travaillons avec des infirmières et infirmiers, des diététistes, des spécialistes en santé mentale et des centres communautaires.

Le président: Pour que les choses soient claires, je ne pense pas que quiconque ait jamais laissé entendre que les médecins s'opposent à toute forme de travail en équipe.

Dr Halparin: Il s'agit maintenant de tirer parti de notre expérience en milieu hospitalier pour la transposer en milieu communautaire.

Enfin, je peux vous dire que nous avons un produit. Ce n'est pas comme si j'arrivais ici les mains vides. Nous apportons avec nous un produit. On a rédigé un contrat, et je pense que la profession médicale et les patients le jugeront acceptable. Cependant, ce n'est pas une bonne idée que de le rendre obligatoire.

Dr Sky: Sur la question des changements révolutionnaires du jour au lendemain, lorsqu'une révolution se produit, on se retrouve le lendemain avec de nombreux cadavres dans les rues; nous avons connu un changement rapide en Ontario lors de la restructuration des hôpitaux. Nous avons constaté que l'opération n'avait pas été bien préparée. Tout n'était pas en place pour accueillir les changements. Dans une telle situation, si la collectivité n'est pas prête à faire du rattrapage, des patients vont être laissés à eux-mêmes. On les pousse plutôt vers la porte de l'hôpital, alors qu'ils sont encore malades, et du jour au lendemain, ils se retrouvent livrés à eux-mêmes.

Nous ne voulons pas assister à des changements de ce genre dans un domaine aussi vital pour les Canadiens que les soins de santé primaires sans qu'il y ait eu au préalable un travail de réflexion minutieuse. Si quelqu'un fait une erreur, ce sont les patients qui vont en faire les frais.

Le président: Pouvez-vous me donner une échéance? Il y a actuellement 13 projets pilotes en cours; combien de temps vous faut-il pour les évaluer?

Dr Sky: C'est intéressant. Nous y participons depuis deux ans. Ils nous ont permis de rédiger un contrat que nous pouvons désormais proposer à tous les médecins de l'Ontario depuis janvier dernier. Malheureusement, la grève des fonctionnaires ontariens a fait obstacle au traitement de ces contrats, et c'est seulement maintenant que certains d'entre eux commencent à porter fruit.

Le président: Donnez-moi une idée des chiffres actuels. Je crois que vous en êtes à 176 sur 8 000. Quand pensez-vous atteindre le seuil des 2 000?

Dr Sky: Je ne peux pas vous donner de chiffre précis.

Le président: Alors, donnez-moi un chiffre estimatif.

Dr Sky: Je ne peux pas vous le dire. Nous avons proposé ces contrats. Je ne sais pas combien le réseau de la médecine familiale nous en a renvoyé. Nombreux sont ceux qui ont exprimé un intérêt, mais il faut toujours du temps pour effectuer des changements de ce genre.

Je voudrais aussi faire une mise en garde. Le Dr Barrett a fait référence aux ressources humaines en médecine, notamment en médecine familiale. En Ontario, près de 10 p. 100 des médecins de famille ont plus de 65 ans. Nous avons donc une situation démographique particulière. Si ces médecins âgés se retrouvent confrontés à quelque chose de totalement différent de ce qu'ils connaissent, ils risquent fort d'opter pour un départ à la retraite.

Le président: C'est bien légitime de leur part. Il faudrait envisager une forme de maintien des droits acquis. Cela me semble tout à fait concevable.

Dre Hutchison: Notre exaspération est le pendant de la vôtre.

Le président: Savez-vous ce que contient le rapport de Santé Canada? Je ne vous interrogerai pas sur son contenu, mais est-ce que vous en avez vu une synthèse ou est-ce que vous savez à peu près ce qu'on peut y trouver?

Dre Hutchison: J'ai eu quelques indications, mais rien de précis.

Le président: Voilà des propos prudents.

Dre Hutchison: Ce sont les propos que j'ai toujours tenus. Il est indispensable d'analyser l'effet des autres modèles sur l'état de santé de nos patients. Le médecin de famille doit toujours se demander quel est le problème et quelle est la façon de le résoudre. S'agit-il d'un seul problème? Que peut-on y faire? Et nous avons proposé d'autres solutions concrètes.

Est-ce qu'on essaie vraiment de remettre le système des soins de santé au niveau où il était gérable, à l'époque où nous pouvions recruter des infirmières dans nos services, travailler en misant davantage sur la collaboration et étendre notre pratique? Tout cela est possible. En outre, nous envisageons en parallèle des projets pilotes qui mettront d'autres formules à l'épreuve.

Le gros problème, c'est de ramener le financement à des niveaux raisonnables, de façon que nous puissions rattraper une partie du terrain perdu, tout en envisageant d'autres formules.

Le président: Vos remarques concernant l'utilisation de l'assistance médicale et des techniciens d'urgence par l'armée canadienne m'ont paru très utiles. Personne ne nous en avait parlé.

Dr Barrett: En ce qui concerne les obstacles au changement, le plus important est toujours la notion de confort. Dans mes interventions précédentes, j'ai dit que les médecins canadiens ne se sentent pas à l'aise actuellement. Nous éprouvons nous aussi un certain sentiment d'urgence. Il va falloir que les choses changent rapidement. Nous ne pouvons plus tenir le système à bout de bras, comme nous avons le sentiment de le faire actuellement. Nous voulons des changements, et à brève échéance.

Comme l'a dit le Dr Sky, une partie des changements du début des années 90 ont été opérés sans qu'on nous ait consultés, et c'est bien ce qui nous préoccupe. On nous a même résolument écartés des consultations. En conséquence, les médecins et leurs patients se sont vus contraints de s'accommoder de politiques qui n'étaient pas viables. Nous ne voulons pas que cela se reproduise. Nous voulons pouvoir donner notre avis à chaque étape, ce qui ne signifie pas nécessairement que nous allons vous dire comment mener vos affaires. Nous voulons être là pour vous conseiller. Nous ne voulons pas que les erreurs des années 90 se reproduisent. Nous pensons qu'elles sont à l'origine du marasme actuel. Nous voulons du changement à brève échéance. Il faut que quelque chose se produise très bientôt.

Le président: Voici ce qu'on pourrait dire au sujet du changement. Personne n'aime le changement. Les gens du secteur de la haute technologie n'aiment pas ce qui se passe actuellement dans leur secteur. Les professeurs d'université n'aiment pas non plus ce qui se passe dans leur secteur à eux. Beaucoup de gens appartenant à diverses professions n'aiment pas ce qui se passe non plus dans leur secteur. Il en est de même pour les membres de votre profession. Avec une pointe de sarcasme, je pourrais dire: «Et puis?» Si notre objectif est d'apporter des changements au système qui plairont à vos membres, nous devrons renoncer au changement. Voilà la réalité.

Dr Barrett: Je ne me suis peut-être pas exprimé suffisamment clairement. Nous n'aimons pas la situation actuelle. Nous sommes prêts pour le changement. En fait, nous ne serons satisfaits que lorsque des changements auront été apportés au système.

Le sénateur LeBreton: Tout le débat porte sur le changement. J'appartiens à un parti politique qui a eu le courage d'apporter certains changements et qui a payé cher parce qu'il l'a fait. C'est cependant une autre question.

Nous avons entendu des témoignages sur la réforme des soins primaires. Certains témoins nous ont aussi parlé du vieillissement des médecins et du vieillissement de la population en général, soit les personnes que vous traitez. Nous avons aussi entendu beaucoup de témoignages au sujet de patients orphelins et de la nécessité d'une réforme des soins primaires.

Si nous faisons table rase du système actuel et que nous repartons de zéro — je pense que Dr Halparin pourrait peut- être répondre à cette question en premier —, quels sont les incitatifs que vous et que le gouvernement pourriez recommander pour encourager les médecins à se joindre à une véritable unité ou équipe de soins de santé primaires? Faut-il chercher à encourager les jeunes diplômés à le faire? Comment voyez-vous les choses? Combien de temps s'écoulera-t-il pensez-vous jusqu'à ce qu'un véritable système de soins de santé primaires soit mis en oeuvre dans l'ensemble du pays bien que je reconnaisse que dans certaines régions il ne sera pas possible de mettre en oeuvre ce système?

Le Dr Halparin a parlé de ses projets pilotes. Certains participants à la table ronde que nous avons organisée il y a quelques semaines n'ont pas eu grand-chose de bon à dire au sujet des projets pilotes. Selon eux, on investit beaucoup d'argent, d'effort et de ressources dans ce genre de projets pilotes qui n'aboutissent à rien.

Si nous faisons table rase, quels sont les incitatifs qui, à votre avis, pourront permettre d'accélérer la mise en oeuvre d'un système de soins de santé primaires?

Dr Halparin: Nous avons d'abord passé en revue les tendances en matière de facturation au sein des médecins de famille en Ontario et ce pour les trois dernières années. Nous nous sommes ensuite reportés à l'information et aux évaluations de nos projets pilotes, lesquels ont joué un rôle fondamental dans le processus, et nous avons essayé de comprendre ce qui avait fonctionné et ce qui n'avait pas fonctionné. Nous avons abouti à ce nouveau modèle que nous vous proposons. Il n'est vraiment pas facile d'essayer de combiner les meilleurs éléments du système de capitation aux meilleurs éléments du système de rémunération à l'acte.

J'aimerais dire quelques mots en passant au sujet de la rémunération à l'acte. Il n'est pas absolument essentiel qu'on modifie ce mode de rémunération. La rémunération à l'acte sert bien les patients et les médecins depuis près de 4 000 ans. Ces accords comportent nécessairement un élément qui se rapproche beaucoup de la rémunération à l'acte.

Nous avons pris les nouveaux crédits qui nous ont été attribués et nous les avons répartis entre les sections. Dans la section de la capitation, les patients sont répartis de façon pondérée en fonction de leur âge. Des frais fixes sont établis pour un ensemble de 57 services. Je n'entrerai pas dans les détails, mais cet ensemble de 57 services constitue la base du système de capitation. Il s'agit surtout d'interventions et d'évaluations qui se font au bureau du médecin. Des crédits supplémentaires ont été attribués pour ces services. Les crédits sont pondérés en fonction de l'âge et du sexe. Si votre client est un garçon de 10 ans, vous obtiendrez 0,4 p. 100 du taux de capitation prévu. Si votre client a plus de 75 ans, vous obtiendrez le double. Nous voulions encourager les médecins à s'occuper de patients âgés. Voilà comment nous nous y sommes pris pour cette composante du modèle.

Nous nous sommes ensuite demandé ce qu'il fallait faire pour promouvoir le bien-être et la prévention. Un médecin peut obtenir une prime si un pourcentage X de ses patients reçoivent certains services de façon annuelle comme les vaccins, les mammographies, les tests Pap et les vaccinations contre la grippe. La technologie de l'information permet d'établir des statistiques à cet égard.

Nous offrons des primes pour encourager les médecins à continuer d'offrir certains services qu'ils avaient cessé d'offrir parce qu'ils n'étaient pas rentables. La prime à laquelle a droit un médecin qui continue de travailler à l'hôpital est de 5 000 $; celle que touche un médecin qui fait des accouchements est de3 200 $. Il existe quatre autres primes auxquelles un médecin peut avoir droit.

Nous avons combiné les meilleurs éléments du modèle de la capitation et nous avons élargi les services assurés pour aboutir au modèle que nous proposons. Nous estimons que ce modèle tient compte des changements survenus dans le domaine de la médecine et de la nécessité d'offrir un ensemble de soins complets. Il fallait indiquer aux médecins qu'il s'agissait d'un élément important et fondamental du système de prestation des soins.

Le sénateur LeBreton: Quelle est la prochaine étape vers un système de soins de santé primaires élargi? Faut-il concentrer ses efforts sur les nouveaux diplômés? Comment mettre en oeuvre ce nouveau régime?

Dr Halparin: Vous me demandez comment faire la promotion auprès des médecins. Il faudrait aussi se demander comment en faire la promotion auprès des patients. Cette décision ne nous appartient pas, à mon avis, mais si vous voulez recommander que la promotion de ce régime soit faite auprès des patients, ce serait une bonne chose.

Nous avons tenu de nombreuses séances d'information à l'intention des médecins. J'ai personnellement expliqué ce nouveau régime à plus de 1 000 médecins. Mon exposé dure 90 minutes et je réponds ensuite aux questions pendant environ 90 minutes. Le régime suscite beaucoup d'intérêt.

On peut comparer l'intérêt qu'il suscite à du pop corn qui éclate. Au début, quelques grains éclatent seulement et ensuite il y en a de plus en plus. L'intérêt pour le système augmentera de la même façon à mesure que les gens se rendront compte que c'est la meilleure façon d'offrir un ensemble complet de services et que le système profite tant aux patients qu'aux médecins.

Dr Sky: On peut comparer la situation, sénateur, à ce qui s'est produit avec la cholécystectomie par laparoscopie, la chirurgie de la vésicule biliaire effectuée au moyen d'un appareil microscopique. Au début, cette intervention était très rare, mais peu à peu parce que les patients la réclamaient, les chirurgiens ont appris à la faire. Je crois que c'est exactement ce qui va se produire avec cette initiative. À mesure que les patients comprendront les avantages de la réforme des soins primaires, ils demanderont à leurs médecins d'y participer. Pour les médecins, l'élément de la réforme des soins primaires qui est lié à l'utilisation de la technologie de l'information constitue un gros incitatif.

Dre Hutchison: Le modèle ontarien qu'on propose présente un grand avantage. D'autres modèles sont déjà mis en oeuvre dans d'autres provinces. Des modes de rémunération de rechange et des options à cet égard qui comportent le versement d'un certain salaire sont déjà des réalités à certains endroits. L'ajout des d'outils décisionnels reposant sur la technologie de l'information est susceptible de plaire à un nombre élevé de médecins.

Si nous nous limitons aux options qui font actuellement l'objet de projets pilotes, nous passerons peut-être à côté de modèles qui sont efficaces et qui sont déjà mis en oeuvre dans d'autres parties du pays. Il conviendrait d'examiner les divers modèles qui existent déjà.

Le sénateur LeBreton: Vous dites que les médecins sont favorables à la technologie de l'information. Lorsqu'on entre dans le bureau d'un médecin, on voit tout un mur rempli de dossiers. Les médecins voudront-ils vraiment convertir tous ces dossiers en données informatiques? Comment le feront-ils?

Dr Sky: Il faut d'abord respecter deux ou trois principes dont le plus important est la protection de la vie privée du patient. Voilà pourquoi je préconise l'adoption d'un projet de loi. Pour assurer la réussite de ce modèle, il doit être inscrit dans une loi.

Il faut comprendre que l'information sera entreposée dans un serveur central. Il est prévu que le gouvernement de l'Ontario fournira le matériel voulu, mais qu'il n'aura aucun droit de regard sur cette information. Nous voulons faire en sorte que l'information des patients continue d'être entre les mains des médecins. Si ce n'était pas le cas, les patients refuseraient de communiquer certains renseignements, ce qui ferait qu'il nous serait très difficile de les traiter.

Une fois que le docteur exploite les données pour établir un plan de traitement, ce produit intellectuel lui appartient. Il faut donc respecter le principe de la propriété intellectuelle. Toute extraction des données doit tenir compte de ce principe et ne doit pas être vue comme une menace par le médecin. Si les médecins avaient cru que cette information pouvait être utilisée par les gestionnaires pour établir des lignes directrices, ils se seraient montrés moins coopératifs.

Le sénateur LeBreton: Vous dites que cette information appartient au médecin. Certains diront qu'elle appartient plutôt au patient. Comment concilier ces deux points de vue?

Dr Sky: J'aimerais être très clair là-dessus, sénateur. L'information portant sur le patient appartient au patient et non au médecin. C'est le plan de traitement ou l'interprétation des données qui appartient au médecin. Je ne nie pas du tout le fait que l'information appartienne au patient.

Les patients souhaitent que l'information les concernant soit transmise au point de service de façon opportune pour éviter tout retard dans leur traitement ou pour éviter tout double emploi.

Le sénateur LeBreton: La Dre Hutchison dit que la plupart des propositions de réforme faisaient une place aux infirmières et infirmiers praticiens même s'il y a pénurie d'infirmières et infirmiers de ce genre à l'heure actuelle. Il y a quelque temps, des témoins nous ont cependant dit — ce qui est très alarmant — que 40 p. 100 des infirmières et infirmiers praticiens en Ontario ne travaillent pas dans leur domaine de spécialisation, mais plutôt dans le domaine du commerce au détail ou dans d'autres domaines qui n'ont rien à voir avec les soins infirmiers. Comment l'expliquez- vous?

Dr Sky: Nous avons dit dès le départ que nous voulions que le système fasse une place aux infirmières et infirmiers praticiens, en particulier au sein des équipes de réforme des soins primaires ou des équipes de santé familiale. Nous ne sommes pas encore parvenus à un accord sur la rémunération des infirmières et infirmiers praticiens et nous n'avons pas non plus régler la question de la responsabilité. Nous devons nous mettre au travail pour trouver une solution à ces problèmes. La Ontario Medical Association a négocié le modèle qui a été retenu et le Dr Halparin peut vous donner des précisions sur ces négociations qui ont été très longues.

Dr Halparin: J'aimerais d'abord faire remarquer que les médecins n'ont rien fait pour s'opposer à l'inclusion des infirmières et infirmiers praticiens à cette initiative.

Le sénateur LeBreton: Je le reconnais.

Dr Halparin: Bien que le contrat que nous ayons négocié prévoie une structure pour tous les professionnels de la santé, nous reconnaissons à l'article 8.5 le rôle que les infirmières et infirmiers praticiens peuvent jouer dans le cadre de l'exercice de leur profession au sein des réseaux de santé familiale. Nous ne nous opposons pas à leur inclusion à ces réseaux. En fait, nous y sommes favorables parce qu'elle est dans l'intérêt de nos patients.

Le président: Docteur Sky, vous avez fait allusion à la lettre dans laquelle la commissaire à la protection de la vie privée de l'Ontario vous fait savoir que votre système répond aux normes en matière de protection de la vie privée. Pouvez-vous nous fournir copie de cette lettre? Nous pourrons nous y reporter lors des discussions que nous aurons inévitablement à ce sujet avec le commissaire à la protection de la vie privée du Canada.

Dr Sky: Volontiers.

Le sénateur Cook: Je vous remercie de comparaître devant le comité aujourd'hui. J'aimerais revenir à ce que disait le président au début. Il a cité le chiffre de 8 000 médecins dont 176 s'occupent de 250 000 patients dans le cadre de 13 projets pilotes qui ont été mis en oeuvre il y a cinq ans.

Je n'ai pas très bien compris. Je viens de Terre-Neuve et du Labrador. Si l'on double ce nombre de patients, on obtient la population totale de ma province.

Je me reporte au deuxième paragraphe de votre exposé. Même s'il y est question de 176 médecins, faut-il comprendre que les lignes directrices ont été établies par l'ensemble de vos 8 000 membres?

Dr Sky: En effet.

Le sénateur Cook: Tous les médecins ont donc été consultés sur ce modèle dont font l'essai 176 médecins qui traitent 250 000 personnes, n'est-ce pas?

Dr Halparin: Pas exactement. Il faut plutôt comprendre que les négociateurs se sont reportés à un ensemble de principes régissant les modalités de l'accord. Environ 8 000 médecins n'ont pas eu leur mot à dire sur les points de détail du contrat.

Le sénateur Cook: Même si 8 000 médecins n'ont pas eu leur mot à dire, ce contrat reflète leur situation, n'est-ce pas?

Dr Halparin: Les 8 000 omnipraticiens que compte notre association ont été invités à faire connaître leur point de vue au bureau. Le bureau a établi un ensemble de principes. L'équipe qui a participé à l'élaboration initiale des options en matière de réforme des soins primaires a aussi présenté un ensemble de principes à notre conseil.

Cette information visait à vous montrer qu'un grand nombre de médecins de famille de la province avaient été consultés au sujet des principes directeurs sur lesquels devait se fonder un accord pour qu'il présente de l'intérêt pour eux et pour leurs patients.

Le sénateur Cook: Je dois vous poser de nouveau une question. Je sais que vous y avez déjà répondu. Cinq années se sont écoulées depuis la mise en oeuvre de 13 projets pilotes. Pourquoi ne peut-on pas passer à l'étape suivante? Je sais que le changement est inévitable et il faudra s'y résigner à un moment ou à un autre. Il s'agit de 13 projets pilotes mis en oeuvre sur une période de cinq ans dans une seule province. Il est cependant question de mettre en oeuvre un modèle de soins primaires dans l'ensemble du pays. La frustration que je ressens est sans borne.

Dr Sky: Sénateur, j'aimerais corriger une inexactitude. Les projets pilotes ne sont qu'à leur deuxième année de mise en oeuvre. Le cabinet Price Waterhouse Cooper a présenté deux évaluations sur ces projets. Les résultats des projets actuels nous permettent de présenter ce modèle à l'ensemble des médecins de l'Ontario.

Le sénateur Cook: À votre avis, disposez-vous de suffisamment de preuves confirmant l'utilité de ce modèle pour le mettre en oeuvre dans l'ensemble de la province? Personne ne peut trouver à redire aux points qui sont énoncés à la fin du document.

Il n'y est cependant pas question du rôle que doivent jouer les infirmières et infirmiers praticiens. Je sais que tout le monde en a assez de m'entendre aborder ce sujet. L'inclusion des infirmières et infirmiers praticiens au système présente des avantages pour les patients ainsi que pour les spécialistes. Il s'agit ici d'intégrer les services et de les offrir autrement. Nous cherchons à joindre les gens au sein du système qui sont favorables à la réforme. Le personnel infirmier est laissé pour compte. Je connais le stress que vivent ces personnes. Ce sont des diplômés qui travaillent dans un hôpital et qui cherchent à améliorer leurs compétences. Elles doivent concilier vie familiale et vie professionnelle. Il y a aussi la question du financement et du temps à consacrer à la formation. Je ne vois pas où elles s'intègrent au système.

Dre Hutchison: Tout le monde s'y intègre. La mise au point de la technologie de l'information et l'intégration au système de cette technologie ont retardé les choses. Le sénateur Kirby a demandé si ce qu'il nous faut est un dossier de santé électronique ou un ensemble de normes qui s'appliqueront à tous les dossiers de santé électroniques. Le dossier de santé électronique est un outil décisionnel qui facilite la coordination des soins de santé.

Vous demandez ce qui a retardé l'évolution du processus au cours de ces cinq années. Il a fallu tout ce temps pour mettre au point la technologie. Les dossiers de santé électroniques aideront le personnel infirmer et les spécialistes de la santé à coordonner les soins de santé. Le fait qu'il n'y soit pas question des infirmières et infirmiers praticiens dans le modèle ne signifie pas qu'ils en sont exclus. Il faudra aussi inclure au modèle d'autres fournisseurs de soins. Comme je l'ai dit plus tôt, dans l'armée, j'ai travaillé avec des aides-médecins. Il y a beaucoup de fournisseurs de soins qui peuvent prêter main-forte aux médecins pour dispenser des soins aux patients. La technologie de l'information joue un rôle essentiel à cet égard.

Le sénateur Cook: Si nous pouvions dès maintenant faire des progrès du côté de la technologie de l'information, cela contribuerait-il à accélérer la réforme que nous souhaitons tous? Comment faudrait-il s'y prendre d'après vous pour réaliser ces progrès?

Dre Hutchison: Tous les médecins sont d'avis que la technologie de l'information peut contribuer à soutenir la prise de décision et à faire avancer la réforme de façon cohérente.

Le sénateur Cook: Étant donné que nous avons amorcé un virage ambulatoire, les soins à domicile seraient-ils un élément de cette réforme d'après vous?

Dre Hutchison: Ils en sont un élément essentiel. En tant que médecin de famille, j'ai moi-même vécu ces changements; j'ai vu beaucoup de patients quitter le milieu hospitalier pour recevoir des soins à domicile. Aussi la collectivité joue un rôle bien plus important qu'auparavant dans la prestation des soins médicaux. Elle occupe une place bien plus importante dans la prestation de soins médicaux et de soins de santé en général. Nous devons être en mesure d'assurer le continuum des soins.

Dr Halparin: Je ne veux pas laisser l'impression que les soins à domicile ne sont pas assurés à l'heure actuelle. Ils le sont. Ils font partie intégrante du système. Ils constituent un élément fondamental de la structure du produit dont je vous parle ici aujourd'hui. Le modèle existant ne prévoit toutefois pas d'incitation à cet égard, tandis que celui que nous proposons offre des incitatifs supplémentaires pour ce type de soins. Il comprend des incitatifs pour tous les fournisseurs de soins: hôpitaux, services de soins à domicile et établissements de soins de longue durée. Les incitatifs sont nombreux. C'est le continuum des soins que les médecins peuvent ainsi assurer à leurs patients et aux familles de leurs patients, surtout s'ils peuvent compter sur d'autres intervenants pour faire les visites à domicile à leur place, qui fait que le système que nous proposons sera avantageux d'après nous pour les patients.

Soit dit entre parenthèses, les avantages dont nous parlons dans le cas des médecins de famille valent aussi pour les infirmières et infirmiers praticiens et les autres intervenants qui font partie de l'équipe.

Je ne veux pas le répéter pour chaque avantage puisqu'il y a tellement de chevauchements. L'avantage le plus important pour les médecins de famille et les patients tient à la possibilité de coordonner les soins aux patients et à la dimension multidisciplinaire des soins.

Le sénateur Cook: Les soins à domicile — qui sont en fait des soins hospitaliers de longue durée dispensés à domicile — font partie de votre modèle?

Dr Halparin: Le modèle prévoit effectivement une incitation en ce sens. La feuille sur les paramètres des paiements uniformisés explique qu'il n'y a pas de formule incitative à l'heure actuelle et comment pareille formule pourrait fonctionner.

Je peux peut-être vous inviter à la rencontre que tiendra la Newfoundland Medical Association le 7 juin. L'association m'a invité à venir expliquer la structure que nous proposons. J'y expliquerai de façon très détaillée le fonctionnement des paramètres des paiements uniformisés.

Le président: Si j'ai bien compris, vous venez de nous transmettre une invitation.

Dr Halparin: J'hésite à faire des invitations au nom d'une association dont je serai moi-même l'invité.

Le sénateur Cook: J'ai un dernier point. J'étais à Halifax la semaine dernière pour la naissance de mon petit-enfant. Le système a fonctionné à merveille. Le bébé est arrivé à la maison 48 heures après sa naissance. Sa grand-mère avait oublié ce qu'il fallait faire, mais l'infirmière en santé publique s'est présentée et j'ai pu constater que le continuum des soins existe dans les cas de maternité. Je me demande ce qu'il en est des autres types de soins, car des soins spécialisés devaient être assurés aux trois personnes en cause, la mère, la grand-mère et l'enfant.

Le sénateur Roche: J'ai une question pour le Dr Barrett. Le Dr Halparin voudra peut-être y répondre lui aussi. En réponse aux questions du président, le Dr Barrett a conclu, si je l'ai bien compris, en disant que les médecins sont mal à l'aise et qu'ils souhaitent des changements. Il a insisté là-dessus. Il me semble que je reçois des messages contradictoires.

Docteur Barrett, vous avez conclu votre exposé en disant que le système n'a pas besoin d'être réformé en profondeur mais simplement d'être amélioré, ce qui concorde avec ce que dit le Dr Halparin pour qui il faut un changement, non pas révolutionnaire, mais évolutionnaire.

Ma première question vous permettra peut-être de réconcilier les deux conclusions qui m'ont paru quelque peu contradictoires. Notre système médical a-t-il besoin de changements radicaux? S'agit-il d'y mettre plus d'argent pour pouvoir mieux faire plus de choses? Le Dr Halparin nous a longuement parlé des réseaux de santé familiale qui sont en voie d'être établis. Je me demande si ce qu'il nous faut, c'est un véritable changement ou simplement une amélioration de ce que nous avons déjà. Est-ce là ce que vous recherchez?

Dr Barrett: En réponse à votre question, je vous dirai que nous voulons un véritable changement. Nous voulons améliorer le système pour nos patients; nous voulons l'améliorer pour nous aussi. Les Canadiens ont perdu confiance dans leur système de soins de santé, et c'est une des raisons pour lesquelles nous sommes heureux que vous ayez entrepris votre étude.

Nous ne voulons pas d'un processus comme celui que nous avons connu au début des années 90. La démarche ressemblait un peu — et nous avons déjà utilisé cette analogie — à celle qu'ont suivie les banques en se débarrassant des caissières avant d'avoir mis en place les guichets automatiques. Les banquiers auraient pu les alerter aux conséquences qui en découleraient.

C'est un peu ce qui nous est arrivé au début des années 90 quand nous avons été exclus du processus de réforme de notre système de soins de santé. C'est ainsi qu'on a réduit le nombre d'inscriptions dans les écoles de médecine, et nous connaissons les problèmes qui en découlent maintenant et que nous aurions pu prévoir.

Nous voulons simplement pouvoir participer au processus de réforme. Comme je l'ai déjà dit, nous n'avons pas besoin de prendre la décision. Nous allons vous donner nos idées, mais c'est vous qui devrez, au bout du compte, prendre la décision au nom de tous les Canadiens. Nous aimerions participer aux discussions, avoir notre mot à dire.

Le sénateur Roche: Cela me dérange que vous disiez «les Canadiens ont perdu confiance dans le système des soins de santé», car ce n'est pas ce que je constate et j'estime qu'il n'y a pas de preuve à l'appui de cette affirmation. Je crois pour ma part que les Canadiens ont perdu confiance dans le sous-financement par le gouvernement du système des soins de santé, qui a engendré un certain nombre de crises, dont certaines qui ont été évoquées ici cet après-midi.

Dans la recherche de ce changement — et je ne sais pas exactement quels seraient les paramètres de ce changement —, pouvons-nous maintenir les valeurs de la Loi canadienne sur la santé? Les valeurs et les cinq principes qui sous- tendent cette loi sont-ils toujours tous aussi valables? Que devons-nous conclure de vos propos quant à la voie que nous devons suivre? Devons-nous faire table rase, ou faut-il simplement investir plus d'argent dans le système pour l'améliorer?

Dr Barrett: Premièrement, le gouvernement fédéral devrait réinvestir dans le système. Il s'en est retiré dans une certaine mesure. Deuxièmement, je ne pense pas que ce qu'il faut, c'est d'investir plus d'argent et de continuer à faire comme nous faisions auparavant. Cela ne sera pas suffisant dans le nouveau contexte du vieillissement de la population et des progrès technologiques. Il faut donc réfléchir à la façon de faire les choses différemment. Oui, j'estime qu'il faut revoir la Loi canadienne sur la santé et que le système de soins de santé pour lequel nous opterons finalement devra se conformer aux valeurs qui tiennent à coeur aux Canadiens, la plus importante étant à mon avis l'universalité, et l'idée que nous sommes tous dans le même bateau au Canada.

Le sénateur Roche: Quand vous dites qu'il faut revoir la Loi canadienne sur la santé, faut-il d'après vous la rouvrir ou simplement la réviser? Comme vous le savez bien, certains soutiennent qu'il ne faut pas la rouvrir de peur nous engager dans un débat stérile. En quoi l'actuelle Loi canadienne sur la santé ne nous permettrait-elle pas d'étendre les services pour répondre aux besoins de notre population vieillissante, de profiter de ce que les nouvelles technologies ont à nous offrir et tout le reste?

Dr Barrett: Ce n'est pas tellement le libellé comme tel de la Loi canadienne sur la santé qui fait problème, mais plutôt son application, en ce sens qu'elle vise un pourcentage de moins en moins élevé du total des dépenses en soins de santé au Canada. Ainsi, les montants consacrés, par exemple, à l'assurance-médicaments dépasse de plus en plus les montants affectés aux soins assurés par les médecins. Cette composante du système n'est toutefois pas vraiment assujettie à la Loi canadienne sur la santé telle qu'elle est interprétée. D'après l'interprétation qu'on en fait, cette loi s'applique essentiellement aux services assurés par les médecins et les hôpitaux, qui représentent moins de la moitié de ce que les Canadiens dépensent en fait de soins de santé de nos jours.

Revoir la loi, ce n'est pas nécessairement la rouvrir. Ce sera aux juristes et aux spécialistes au niveau fédéral et provincial de déterminer si nous pouvons faire ce qui doit être fait sans rouvrir la loi. Je suis toutefois persuadé qu'il faut la revoir.

Dr Sky: Vous avez élargi le débat, puisqu'il ne s'agit plus uniquement de réformer les soins de santé primaires, qui ne sont qu'une composante de la réforme des soins de santé qui doit se faire. Nous sommes maintenant en train de parler de la Loi canadienne sur la santé dans son ensemble. L'essentiel de cette loi a été conçu il y a près de 50 ans. Il n'y est pas question de durabilité ni de qualité. On n'y trouve aucune garantie d'accès. Nous avons des patients qui, à l'heure actuelle, passent à travers les mailles du filet. Il y a maintenant quatre ans que nous demandons en Ontario que ce dossier soit débattu. Nous sommes heureux de constater qu'on en est finalement arrivé au stade où les Canadiens peuvent participer au débat. Le problème, c'est que, pendant bien des années, le public a été écarté de ce débat. Seuls les fournisseurs de soins et ceux qui les finançaient participaient à la discussion, et la question doit en fait faire l'objet d'un large débat.

Dr Halparin: Vous avez soulevé plusieurs points. Vous avez notamment parlé de l'idée du changement. Nous avons tous nos citations préférées. Quand j'entends des médecins s'interroger sur le changement, je leur sers souvent une de mes citations préférées: «Vous n'avez pas besoin de changer. Vous n'avez pas besoin de survivre non plus.» Si toutefois ils veulent survivre dans ce monde en évolution constante, ils doivent s'adapter au changement qui les entoure.

Deuxièmement, le changement est important dans le contexte des soins primaires, car les médecins — et je suis sûr qu'il en va de même des autres professionnels de la santé — ont modernisé la façon dont ils exercent la médecine. Il ne s'agit toutefois pas de passer de la Trabant que produisait l'Allemagne de l'Est à la Mercedes que produisait l'Allemagne de l'Ouest. Les différences sont beaucoup moins importantes ici. Il faut passer d'un Pentium 2 à un Pentium 3 ou d'un Pentium 3 à un Pentium 4. Voilà le type de changement que nous préconisons.

Dans l'intervalle, il n'est pas nécessaire que tous les médecins et tous les patients y souscrivent pour en arriver à effectuer des changements de fond. Cela se fera graduellement. Il faut incorporer au processus les changements qui ont déjà été apportés afin que nous puissions les codifier.

En ce qui concerne la Loi canadienne sur la santé, je n'exerce pas la médecine en 2002 comme je le faisais en 1984. Les mêmes différences devraient se refléter dans la Loi canadienne sur la santé. Il faut examiner des questions comme la qualité, l'accès et ce que l'on entend par «médicalement nécessaire». Les Canadiens doivent participer à ce dialogue. Vous les avez vous-mêmes encouragés à y participer. Vous avez dit qu'ils n'auront d'autre choix que de s'adapter aux changements. Ils devront se résoudre à faire des choix. Cet aspect-là est extrêmement important. Il serait extrêmement utile que dans ce nouveau contexte, nous puissions compter sur une loi modernisée qui réponde aux besoins des patients et des fournisseurs de soins de santé du Canada.

Le sénateur Roche: Vous nous avez dit que les soins primaires assurés par des équipes multidisciplinaires constituent un progrès, mais vous nous avez mis en garde contre l'idée d'y voir une source d'économies, nous incitant plutôt à considérer qu'il s'agit d'un moyen efficient de répondre aux nouveaux besoins non encore comblés des Canadiens. Le recours à ces équipes multidisciplinaires nous permettra-t-il d'économiser de l'argent ou d'éviter de dépenser de l'argent pour de nouveaux types de services? Si je pose la question, c'est que, d'après le plan de travail que nous nous sommes fixé pour nos audiences, le volume 6 devrait contenir des recommandations d'ordre financier. Dans quel sens les aspects économiques des soins primaires interviendront-ils dans le débat sur les considérations financières que nous venons d'entreprendre?

Dr Barrett: Il convient de préciser d'entrée de jeu que l'idée de ces équipes multidisciplinaires n'est pas de faire baisser le coût des soins. Nous sommes notamment préoccupés par l'idée que certains pourront l'interpréter ainsi. Les équipes multidisciplinaires sont une idée formidable. C'est une idée formidable que de faire appel à des infirmières praticiennes. Il ne fait aucun doute que les infirmières, les pharmaciens et les autres professionnels de la santé sont mieux instruits qu'ils ne l'ont jamais été auparavant. Le corpus de connaissances en matière de soins de santé s'accroît de façon exponentielle. Nous n'aurons d'autre choix que de nous tourner vers cette solution pour pouvoir continuer à assurer aux patients les soins dont ils ont besoin avec bien souvent un effectif réduit. C'est la façon la plus rapide et la plus facile de résoudre le problème jusqu'à un certain point.

Cela coûtera plus cher. À mesure que nous multiplions les choses que nous faisons et que nous faisons intervenir davantage de gens dans le processus, ce qui coûte de plus en plus cher dans le système de santé, c'est le volet des ressources humaines. On engage davantage de gens qui peuvent faire davantage, mais cela coûte également plus cher. Et cela est excellent. Au bout du compte, notre objectif doit demeurer la santé des Canadiens. Et si c'est effectivement cela notre objectif, je crois que c'est en procédant de cette façon que nous pouvons l'atteindre plus facilement qu'auparavant. Il faut voir les choses sous l'angle économique, et considérer cela comme un investissement dans la santé publique plutôt que comme un produit de consommation si vous préférez.

Dr Halparin: Dans le cas de l'Ontario, nous en avons certes beaucoup discuté. Nous pensons qu'il y aurait des économies appréciables à faire en réformant le système des soins primaires. Et en le faisant bien, selon la façon dont nous voyons les choses, dans deux domaines principaux. D'abord en évitant les tests et les analyses inutiles, on pourrait réduire les coûts. Les analyses effectuées en laboratoire et les tests diagnostiques par imagerie sont prohibitifs. Par contre, il y a aussi énormément de tests et d'analyses qui sont effectués inutilement à plusieurs reprises, et cela pour toute une série de raisons sur lesquelles il n'est pas nécessaire de s'étendre. En adoptant la formule de l'équipe intégrée, nous pensons pouvoir réaliser des économies notables en évitant les tests et analyses inutiles.

Le second volet est le plus important, et c'est celui dont parlait précisément le Dr Barrett. Si les choses marchent, nous allons pouvoir parvenir à réduire les complications dues aux états chroniques. Il est incontestable qu'en phase terminale, toutes les maladies sont extrêmement coûteuses. Chaque fois qu'on parvient à retarder ou à éviter une dialyse, par exemple, on fait économiser énormément d'argent au système. Mais la question qui se pose, c'est quand au juste on peut voir ces économies apparaître. C'est toujours le problème qui nous interpelle au niveau du débat politique. Si quelqu'un doit investir 100 millions de dollars, ce quelqu'un veut savoir de quel budget viendront ces 100 millions de dollars. Cela, c'est le genre de débat que les politiciens doivent avoir avec le grand public.

Pour revenir au processus, j'ai l'intime conviction qu'il y aurait d'énormes économies à faire, mais pas au niveau des ressources humaines en santé. C'est au contraire en investissant dans les ressources humaines en santé qu'on parviendra à réaliser ces économies. Soyons francs, malgré tout ce qui est investi en Ontario, ce n'est pas vraiment un investissement très coûteux compte tenu des économies que le gouvernement entend réaliser grâce à cet investissement.

Le sénateur Morin: Nous avons déjà parlé de la réforme du système des soins primaires. À votre avis, que devrait faire le palier fédéral pour favoriser cette réforme?

Dr Barrett: Le gouvernement fédéral pourrait intervenir sur plusieurs plans. D'abord et avant tout, il faut qu'il réinvestisse dans le domaine de la santé au niveau national. Le gouvernement fédéral ne finance plus ce qu'il finançait jadis. Il faut donc qu'il réinvestisse. Et pour qu'il réinvestisse, il faut que le gouvernement fédéral ait le sentiment qu'il contribue effectivement au système et que cela se sache.

En second lieu, le gouvernement fédéral pourrait investir notamment dans les technologies de l'information dont nous avons entendu parler. Le système de santé offre une abondance d'informations. Pourtant, au niveau de l'industrie, nous avons pris du retard par rapport à d'autres secteurs pour ce qui est de ce que nous investissons dans les technologies de l'information. La moyenne industrielle a atteint les 6 à 7 p. 100, mais nous sommes bien loin du compte.

Certes, l'accord signé par les premiers ministres en septembre 2000 était assorti d'un certain réinvestissement de la part du gouvernement fédéral, mais nous sommes bien loin des quatre ou 4,5 milliards de dollars qu'il nous faudra pour nous mettre à niveau. Voilà donc pour le gouvernement fédéral un secteur d'intervention possible qui vient immédiatement à l'esprit.

Ensuite, pour ce qui est des projets pilotes et du financement des initiatives de ce genre à l'échelle nationale, je ne pense pas comme je vous l'ai d'ailleurs déjà dit qu'il y ait une formule universelle. Les soins de santé primaires destinés aux Autochtones du nord de la Saskatchewan ne ressemblent pas du tout à ceux qu'il faut offrir aux gens de Rosedale, dans le centre de Toronto. Les besoins sont différents. Comme les besoins sont différents, le personnel soignant doit être différent. Il y a donc là un rôle pour le gouvernement fédéral.

Le sénateur Morin: Voilà qui est important. Nous pouvons dire que nous sommes en faveur d'une réforme des soins primaires. Vous nous dites de relever de façon générale le niveau de financement des technologies de l'information et d'enrichir le fonds de transition, celui qui sert principalement à financer les projets pilotes en matière de santé. Ces projets pilotes ont commencé déjà il y a plusieurs années. Vous nous dites donc qu'il faut augmenter le financement de transition, n'est-ce pas?

Dr Barrett: C'est cela. Et je pourrais vous donner bien d'autres exemples.

Le sénateur Morin: Cela est extrêmement important.

Dr Barrett: Un autre élément qui fait précédent, c'est l'état lamentable des infrastructures partout au Canada. Les universités en sont un bon exemple.

Le sénateur Morin: Mais nous parlons ici des soins primaires, n'est-ce pas?

Dr Barrett: Même là, ne serait-ce que pour apporter une solution au problème des ressources humaines en santé, il va falloir que les établissements d'enseignement forment davantage de médecins et d'infirmières. Nous l'avons vu, tout le pays réclame cela et pourtant, nos universités tombent en ruine. L'infrastructure ne suit pas. Les universités ne peuvent répondre à la demande, or le gouvernement fédéral a établi un précédent en investissant dans les universités. Ici aussi, il faudrait que le fédéral offre un investissement forfaitaire pour que le rattrapage se fasse.

Dr Sky: Je pourrais vous dire ce qu'il ne faut pas faire, et c'est précisément ce que le gouvernement fédéral a fait dans le cadre de la réforme des soins primaires en Colombie-Britannique. On avait mis de côté dans ce but 50 millions de dollars pour financer pendant trois ans le programme des infirmières praticiennes. Lorsque ce financement a été épuisé, il n'a jamais été reconduit de sorte que les médecins qui participaient aux projets pilotes ont dû se rendre à l'évidence qu'il n'était plus possible de continuer et qu'ils ne pouvaient plus garder ces infirmières praticiennes dans leur service. Ce qu'il faudrait envisager, ce sont des financements prévisibles à long terme qui permettraient d'établir des plans.

Le sénateur Morin: Ce n'est pas tout à fait ce que disait le Dr Barrett puisqu'il préconisait une multiplication des projets pilotes. Très bien.

Dr Halparin: Pour revenir à ce que vous dites dans vos propres documents au sujet du rôle à jouer par le gouvernement fédéral en matière de recherche, il en va exactement de même pour la réforme des soins primaires. D'ailleurs, il m'avait semblé qu'on pourrait dire la même chose du rôle des médecins dans le cadre des réseaux de santé familiale, un rôle de facilitateur, de catalyseur, d'exécutant, de coordonnateur et d'unificateur. Voilà un rôle important à jouer par le gouvernement fédéral dans ce processus.

Dre Hutchison: Par ailleurs, le gouvernement fédéral devrait également jouer un rôle dans l'élaboration de normes nationales pour la technologie de l'information et la coordination des résultantes des initiatives de transition en santé, les projets pilotes, si on parvient à coordonner l'introduction de ces stratégies qui ont fait leurs preuves à d'autres paliers. Quoi qu'il en soit, il est impératif d'élaborer des normes nationales pour la technologie de l'information.

Le sénateur Morin: Me permettrez-vous de poursuivre dans la même veine? Qu'entendez-vous au juste par ces normes pour la technologie de l'information? S'agit-il du matériel?

Dr Sky: Nous commençons par les protocoles, les codes sources du conduit par lequel transite l'information. Ces dernières années, le ministère ontarien de la Santé utilisait une vingtaine de logiciels différents qui ne pouvaient pas communiquer entre eux, de sorte que tout transfert d'information était impossible. Il faut donc une norme qui facilite le transit de l'information.

Le sénateur Morin: En d'autres termes, il faut que l'information soit compatible, n'est-ce pas?

Dr Sky: Essentiellement, oui.

Le sénateur Morin: Je voudrais revenir quelques instants au cas du patient. Lorsque nous parlons de réforme du système des soins primaires, nous pensons bien entendu à la capitation et à l'inscription des clients. Dans ce dernier cas, on pense immédiatement au tourniquet, avec la diminution correspondante de la liberté de choix pour le patient. Cela, c'est incontestable. Mais nous travaillons dans un contexte nord-américain plutôt que britannique. En ville, et les choses sont peut-être différentes à la campagne, les gens préfèrent pouvoir choisir leur médecin ou leur gynécologue. La mobilité des praticiens est beaucoup plus grande en Amérique du Nord qu'en Europe. C'est la réalité.

Si nous progressons aussi rapidement que le recommande le président, et si dans deux semaines tous les patients sont inscrits, eh bien ils auront perdu leur liberté de choix. Ils ne pourront plus chaque année aller voir leur gynécologue ou envoyer leurs enfants voir le pédiatre. Comment la population va-t-elle réagir à cela?

Dr Halparin: Pour commencer, je vous dirais que les Canadiens, contrairement aux Américains, ont plutôt tendance à consulter leur médecin de famille, c'est-à-dire le premier maillon de la chaîne des services de santé. La notion de fournisseurs multiples n'est pas aussi répandue ici qu'aux États-Unis et c'est la raison pour laquelle on ne peut pas imposer cela aux médecins. Mais en imposant la chose, cela deviendra ipso facto obligatoire pour les patients aussi et je ne pense pas que cela soit possible. Si les patients ne veulent pas d'un système d'inscription obligatoire, c'est pour plusieurs raisons. C'est une question de choix. Il s'agit d'un choix à la fois pour les médecins et pour les patients.

Nous allons bien voir si les patients préfèrent cette formule. Personnellement, je pense qu'ils ont intérêt à participer au processus. Ce que nous avons constaté dans notre analyse, c'est que 80 p. 100 environ des services de base étaient assurés par un médecin de famille et 20 p. 100, d'autres fournisseurs de soins de santé. Nous aimerions que ces 20 p. 100 passent à zéro grâce à la formule de l'équipe intégrée. Ce sera un gros progrès au niveau de la qualité d'ensemble des soins de santé. Nous pensons également que les patients apprécieront la chose. Ils apprécieront les heures de consultation prolongées, le service de réponse téléphonique intégré et bien d'autres fonctions qui font partie de ce modèle et qui les convaincront de l'intérêt qu'ils ont à l'adopter.

Le sénateur Morin: Pour terminer, je voudrais poser une dernière question au Dr Sky au sujet des dossiers médicaux électroniques. À l'heure actuelle, le patient doit-il donner son consentement? Je ne sais pas si vous avez suivi le débat qui a eu lieu au Québec au sujet de la carte à puce. Il a été fort intéressant. Un nombre surprenant de patients ne veulent pas que des renseignements médicaux à leur sujet soient enregistrés sur la puce de leur carte. Dans certaines villes, près d'un tiers des patients ne voulaient pas de cette carte, et c'est probablement plus à cause de la peur de l'inconnu que quoi que ce soit d'autre. Il n'en demeure pas moins qu'en dépit de toutes les explications, l'information électronique, ils n'en veulent toujours pas. Ils ont le sentiment que tout le monde va pouvoir utiliser ces renseignements les concernant. Alors que faire si le patient ne donne pas son consentement?

Dr Sky: Ce n'est pas une crainte qui est totalement injustifiée et c'est effectivement quelque chose que nous devons creuser davantage. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle j'ai demandé à ce qu'il y ait une loi qui protège les renseignements médicaux personnels de manière à ce que ces renseignements ne puissent pas être pillés par des intérêts commerciaux par exemple. À l'heure actuelle, nous savons qu'il y a des compagnies qui utilisent les renseignements figurant sur les ordonnances pour élaborer des tactiques de vente à l'endroit des médecins. Nous ne voulons pas que la même chose arrive dans le cas des renseignements médicaux personnels. Je pense que ce facteur de sécurité est parfaitement justifié.

Pour ce qui est de la carte à puce, j'ai assisté à une réunion de l'Association médicale du Québec, l'AMQ, qui a eu lieu il y a quelques semaines, et j'ai signalé à cette occasion qu'en Ontario, nous avions tiré la conclusion que cette carte prétendument intelligente est en fait extrêmement stupide. Elle est stupide pour tout un tas de raisons. D'abord, elle est fragile. On peut la perdre, et vous ne l'avez pas nécessairement toujours sur vous. Lorsqu'on met ce genre de renseignements sur un petit bout de plastique somme toute assez vulnérable, rien n'empêcherait quelqu'un d'autre de lire cette carte. Nous devons donc avoir l'assurance que quel que soit le système utilisé, il soit parfaitement sécuritaire. Et pour cela, il va falloir investir énormément au niveau de l'encodage de l'information et au niveau de l'accréditation des utilisateurs de ces cartes. C'est un processus qui est extrêmement complexe et qui prendra énormément de temps.

Le sénateur Keon: Excusez-moi tout d'abord pour mon arrivée tardive.

Je voudrais à mon tour dire quelques mots, toujours dans le contexte des soins primaires, des soins privés offerts dans un système financé par l'État. En d'autres termes, un système dans lequel le gouvernement paie les soins mais où ces soins sont assurés par l'entreprise privée. Même si je n'ai pas entendu votre témoignage, j'ai suivi avec beaucoup d'attention ce qu'a fait l'OMA, et je dois vous féliciter pour ce que vous avez fait dans le domaine de la technologie de l'information applicable aux soins primaires, et cetera.

Pour des raisons énigmatiques, nous n'avons pas réussi aussi bien que le Royaume-Uni, la Suède et d'autres pays à organiser ce dispositif de soins primaires. J'ai l'impression que nous n'aurons pas les ressources et la participation nécessaires si cela vient du gouvernement, qu'il s'agisse d'un programme à financement spécial avec transferts fédéraux aux provinces ou d'autre chose. Ce sera probablement une combinaison de tous les éléments mentionnés.

Que diriez-vous de l'idée que le gouvernement fournisse des incitations à des organisations comme l'OMA, des groupes de médecins locaux ou d'autres soignants primaires pour qu'ils s'organisent, que le gouvernement laisse les entreprises privées organiser leurs cliniques et leurs réseaux et fonctionner efficacement, étant bien entendu que le patient serait couvert de la même façon que s'il s'agissait de cliniques du gouvernement, et que ce ne serait pas tellement différent des bureaux des médecins de naguère?

On a résolu certains de ces problèmes dans le passé avec ce qu'on a appelé les immeubles de médecins, où il y avait les bureaux dans les étages et les laboratoires au sous-sol. Cela a très bien fonctionné. Cela ne serait jamais arrivé si l'on avait attendu le financement du gouvernement, mais la providence a bien fait les choses.

J'aimerais vous entendre nous parler de cela. Le président et moi-même avons été quelque peu critiqués ici en ville à cause d'un titre de journal qui a déformé la pensée de notre comité en laissant entendre que nous recommandions des soins de santé privés. En fait, nous parlions de soins de santé publique administrés dans un contexte privé. Je crois qu'il y a des possibilités extraordinaires d'organisation de groupes et de petites entreprises dans le secteur des soins primaires.

Dre Hutchison: Toutes les options peuvent être valables si elles sont correctement financées. Ce qui inquiète probablement le plus les médecins, c'est l'idée de se retrouver dans une situation analogue à celle des OSSI, où le médecin n'est pas encouragé à fournir ce qu'il considère comme des soins de qualité et ne peut pas conserver son autonomie clinique et son rôle de porte-parole du patient. C'est surtout cela qui inquiète les médecins.

Je crois que nous sommes tous d'accord pour dire que diverses stratégies sont potentiellement valables. En gros, les médecins de famille exercent plus ou moins ce rôle actuellement. Il y a un montant fixe pour un service donné et le médecin donne ce service moyennant ce montant, et c'est un peu comme si l'on avait un service public administré de façon privée. Nous n'en sommes pas si loin. Ce qui inquiète vraiment les médecins, c'est l'idée de se retrouver dans une situation où ils ne pourront plus assurer des soins de qualité et prendre la défense de leurs patients. Je pense qu'on peut certainement envisager cette option à condition d'avoir la garantie que les besoins de financement seront couverts.

Le sénateur Keon: Vous ne pensez pas que s'il y avait un petit groupe de médecins et d'infirmières responsables des soins primaires, et d'autres personnes éventuelles qu'on pourrait intégrer à ce groupe, on risquerait beaucoup moins d'être coincés dans ce mécanisme des OSSI que si l'on a un système conçu à partir du sommet par un fonctionnaire quelconque qui n'a jamais vu un patient de sa vie?

Dre Hutchison: Tout à fait. Les médecins peuvent défendre leurs patients à la base si c'est nous qui élaborons, qui concevons et qui appliquons les modèles. Nous avons du potentiel dans le contexte canadien si nous utilisons la technologie voulue et si nous avons les bonnes informations pour élaborer le modèle de financement de façon à avoir la garantie, par exemple, que l'organisme de financement provincial ou fédéral ou autre ne va pas obliger les médecins à faire des compromis avec la qualité. Si on nous donne ces assurances, ce que vous dites, si je comprends bien, c'est qu'une organisation à la base pour la prestation des services se justifierait. J'en conviens.

Dr Halparin: Je dirais simplement que l'OMA a toujours été d'accord pour que les médecins choisissent un modèle. Le contrat dont nous parlons aujourd'hui n'est qu'un parmi d'autres dont je me suis occupé. Nous avons des contrats de service communautaire, des projets de financement du groupe du Nord, une réforme du ticket modérateur et les centres de santé communautaire. Il y a toutes sortes de choses. Dans la mesure où il y a un groupe de médecins et de personnes qui gravitent autour d'eux qui seraient intéressés, ce serait une excellente idée.

En fin de compte, ce qu'on veut obtenir, en dehors de la garantie de soins de haute qualité, c'est que le Canada soit un lieu attrayant pour les praticiens. Le problème de ce sous-financement et du manque de durabilité du système, c'est en partie qu'il est devenu moins intéressant de pratiquer la médecine ici. C'est devenu plus intéressant ailleurs.

Les recruteurs américains ont un système de classement par médaille: le médecin est classé en bronze, argent ou or. Compte tenu de la qualité de notre éducation, les médecins de famille canadiens sont automatiquement classés dans la catégorie platine. Ce qui incite les médecins à partir, c'est dans une certaine mesure le fait qu'ils sont frustrés de ne pas pouvoir atteindre le degré de qualité qu'ils souhaiteraient pouvoir atteindre.

La méthode que vous recommandez permettrait de donner satisfaction à un certain nombre de médecins et de rendre le Canada plus attrayant pour les praticiens. Si cela ne nuit pas aux autres éléments fondamentaux que nous avons dans le cadre de la Loi canadienne sur la santé sous sa forme actuelle ou sa forme modernisée, c'est une excellente idée.

Dr Sky: Si vous allez au-delà de la réforme des soins de santé primaires, vous parlez en fait d'une réforme du marché interne. À mon avis, c'est un peu du réchauffé. La plupart des études montrent que si nous mettons en concurrence les candidats aux fonds publics, on a tendance à avoir du gaspillage, c'est-à-dire que si l'on détourne une partie du financement public pour financer des activités privées, ce qui signifie en général quelque chose comme des OSI, on s'aperçoit que c'est un gaspillage des fonds publics.

Le président: Je dois intervenir ici. Premièrement, je ne vois pas ce que les fonds publics viennent faire là-dedans. Ou il y a gaspillage, ou il n'y a pas gaspillage. J'ai l'impression que le fait que le financement soit public ou privé n'a rien à voir avec votre conclusion. Deuxièmement, je veux être sûr de bien comprendre ce que vous dites. Vous voulez dire que la concurrence entre fournisseurs de soins implique le gaspillage?

Dr Sky: Non, je dis si nous devions avoir des cliniques privées payées par...

Le président: Payées. Peu importe d'où vient l'argent. Ce sera payé par une compagnie d'assurance. Peu importe. On va les payer, n'est-ce pas?

Dr Sky: Quand nous gérons nos systèmes scolaires, nous prenons bien soin d'éviter que les fonds publics soient détournés par des écoles privées. Nous prenons soin de protéger le système public. Il me semble que nous voulons nous assurer de cela.

Le président: Je sais que vous êtes tenté de toujours revenir à ce que souhaite «la majorité des Canadiens» et de nous faire la leçon sur l'opinion publique. J'imagine que c'est notre affaire. Nous voulons avoir votre opinion en fonction de votre situation.

Dr Sky: La plupart des médecins sont maintenant privés. On ne va rien changer sauf si l'on fait intervenir un autre groupe qui administrera ces médecins et autres fournisseurs de soins. À ce moment-là, il faudra les payer.

Le président: Et les cliniques ou les hôpitaux privés?

Dr Sky: Ils doivent être motivés par le profit. Sommes-nous prêts à accepter qu'une partie de notre financement public soit utilisée de cette manière?

Le président: C'est vous qui posez la question. Évidemment, si la baisse des coûts résultant de la concurrence ne rapporte rien, c'est une autre question.

Si le sénateur Keon et moi-même avons des problèmes à comprendre, c'est que dans tous les secteurs de l'économie où il y a une certaine concurrence, l'efficacité progresse. Je pense que c'est incontestable. Et j'aimerais donc savoir en quoi la situation serait différente pour les hôpitaux et les cliniques. À propos, si vous pensez qu'elle est différente, c'est le cas seulement au Canada parce que nous sommes le seul pays industrialisé occidental dans cette situation. Comment pouvez-vous défendre le statu quo, puisque c'est ce que vous avez l'air de faire?

Dr Sky: Je n'ai pas à défendre les administrateurs des hôpitaux. Je pense qu'on peut réaliser des gains d'efficacité. Je ne sais pas si c'est le modèle de financement des hôpitaux et cliniques qu'il faut changer, pour que ce soit un système fondé sur les patients et le service, plutôt que le dispositif de financement global que nous avons actuellement pour de nombreux hôpitaux, et qui n'encourage pas vraiment l'accroissement des services aux patients.

Le président: Vous êtes pour une formule de financement fondée sur le service?

Dr Sky: Oui.

Dr Halparin: Vous avez constaté les effets de la concurrence au Canada. Il y a une pénurie de médecins et d'infirmières, il y a des pénuries partout. C'est en partie parce qu'ils ont été attirés ailleurs par la concurrence. C'est un élément du problème.

Le sénateur Keon: Je voudrais revenir à la notion de services à financement public administrés dans un contexte privé. Pour les établissements, je connais une situation où l'on offrait à l'interne un service donné à un tarif concurrentiel sur le plan provincial. Or, on pouvait obtenir le même service auprès d'un entrepreneur extérieur pour 50 p. 100 du coût, et cet entrepreneur extérieur réalisait quand même un bénéfice en fournissant un bien meilleur service.

Il faut qu'on réussisse à se sortir de la bureaucratie étouffante qui nous emprisonne comme le système de soins de santé russe. Il faut être prudent dans toute cette entreprise et savoir exactement de quoi nous parlons. Nous ne parlons pas de soins de santé privés où le citoyen paie de sa poche les soins de santé. Nous parlons d'une prestation de services efficace à moindre coût et avec la même qualité.

Dr Sky: Je ne suis pas nécessairement un partisan inconditionnel des administrateurs hospitaliers et de leurs économies. Exerçant moi-même en milieu hospitalier, je sais que depuis 10 ans, les frais hospitaliers qui ont augmenté le plus rapidement sont les frais administratifs. Je pourrais vous en dire très long sur notre propre hôpital à ce sujet, mais là n'est pas la question.

Si ce que veut dire le sénateur Keon, c'est qu'il faudrait laisser des entrepreneurs privés gérer des hôpitaux privés, c'est un débat pour lequel nous n'avons pas de modèles pour faire des comparaisons au Canada.

Le sénateur Keon: C'est loin d'être aussi simple. Toutefois, si on laisse de côté l'industrie des soins de santé et qu'on examine ce qui s'est passé dans le secteur privé, dans notre propre ville, dans le domaine de l'industrie des technologies de pointe, nous constatons que nous avons un géant qui est mort d'inanition. Les gens qui sont sortis des entrailles de cet énorme système ont lancé leurs petites entreprises et sont maintenant en train de réaliser des profits énormes en louant tous les édifices abandonnés par le géant.

Nous devons trouver un moyen de maximiser la liberté et l'esprit d'entreprise des fournisseurs de soins de santé et leur donner la chance de faire ce genre de chose.

Dr Barrett: Le hic, c'est de savoir si l'industrie privée peut garantir une qualité et des normes semblables à celles dont vous parlez dans le domaine public. Si c'est le cas, il nous serait très difficile de nous opposer à cela.

Le seul problème, cependant, ce serait la question du choix. Est-ce que ces gens-là choisiraient les secteurs à faible coût et hautement rentables en laissant tout le reste au système public? Parce que ce ne serait pas juste évidemment.

Si l'on peut prouver que c'est possible par des recherches, alors je ne vois pas comment nous pourrions nous y opposer.

Dre Hutchison: Le problème principal, ce sont les cas complexes et délicats pour lesquels il doit y avoir un système d'assurance.

Le président: Docteur Sky, auriez-vous une objection à ce que nous invitions M. Radwanski, le commissaire fédéral à la protection de la vie privée, à aller jeter un coup d'oeil sur votre système?

Dr Sky: Tout le monde est invité.

Le président: Ce serait utile. Je vous enverrai une copie de notre lettre, mais nous allons lui écrire pour le lui suggérer.

Le sénateur Morin: Étant bien entendu que ce n'est pas le modèle sur lequel nous travaillons.

Le président: Chers collègues, si vous n'avez pas lu le texte qu'on nous a remis sur les faits relatifs à la réforme volontaire des soins de santé, je vous signale que c'est une lecture qui en vaut la peine.

Je note qu'avec l'augmentation minimale de 16 p. 100 du revenu pour les médecins de famille, et si l'on tient compte des autres choses qui peuvent s'ajouter, j'imagine que le chiffre est plus près de 20 p. 100, je suis surpris de voir qu'en cette époque où nous vivons, les gens n'exigent pas d'être du nombre. S'il s'agit d'une offre qu'on ne peut pas refuser à la manière du «parrain», c'est grassement payé.

J'aimerais revenir à la question qu'a posée le sénateur Cook au sujet de ce qu'il en coûte pour soigner les gens après qu'ils sont rentrés chez eux. Je ne veux pas parler des soins généraux à domicile; je veux plutôt vous poser une question précise.

Étant donné que les hôpitaux renvoient les gens chez eux plus tôt que ce n'était le cas autrefois, un certain nombre de patients qui sont sortis de ces soins actifs doivent absorber les coûts des soins à domicile et des médicaments qui ne sont pas remboursés par l'assurance-maladie étant donné que ces services sont fournis à l'extérieur des hôpitaux, même si en toute logique, ces services devraient être remboursés, vu qu'ils résultent directement des interventions qui ont eu lieu à l'intérieur de l'hôpital. Y a-t-il moyen de savoir exactement combien coûtent ces soins après la période de soins actifs? Essentiellement, en renvoyant les gens plus tôt, le secteur public a très habilement transféré un coût du secteur public au secteur privé. J'aimerais bien qu'on me dise combien cela coûte approximativement, et je voudrais un chiffre aussi raisonnable que possible.

Dr Barrett: Je ne crois pas qu'on puisse trouver cette réponse. La norme, si vous voulez, pour les soins hospitaliers et les soins à domicile a changé radicalement avec les années simplement étant donné que les hôpitaux ne font plus ce qu'ils faisaient. On a mentionné plus tôt l'exemple de la technique moins invasive pour la vésicule biliaire, ce qui vous permet de rentrer chez vous plus tôt. Il est plus difficile de définir la norme des médicaments qu'on reçoit à l'hôpital et qu'on prend ensuite chez soi.

Des chercheurs ont examiné cette situation. Je sais que Colleen Flood de Toronto a examiné cela. Cependant, j'ignore si quelqu'un a la réponse à cette question.

Le sénateur Morin: Le patient qui rentre chez lui n'est pas le même qu'avant. Il ne s'agit pas seulement d'abréger le séjour à l'hôpital. Le patient et les méthodes ont changé. Ce n'est pas seulement une question de déplacement des coûts. Tout coûte moins cher qu'avant.

Le président: La réponse du sénateur Morin me dit que je n'ai peut-être pas été assez clair.

Si une personne est renvoyée de l'hôpital chez elle et doit recevoir des soins à domicile et des médicaments pendant deux ou trois jours ou une semaine, ou quelque chose du genre, est-ce qu'on peut avoir une idée de ce coût? Autrement dit, ce sont là des coûts que ce patient doit assumer directement par suite d'une intervention à l'hôpital. On pourrait même fixer le maximum à une semaine ou quelque chose comme ça. Mais chose certaine, ces coûts seront assumés par les particuliers dès qu'ils mettent le pied hors de l'hôpital, mais dans ma logique simple à moi, ces coûts sont partiellement attribuables au fait qu'ils ont été hospitalisés, et par conséquent, en toute logique, ils devraient être remboursés par l'assurance-maladie.

Par exemple, l'oxygène que recevait ma femme à l'hôpital, lorsqu'elle était soignée pour le cancer, ne lui coûtait rien, mais si on veut recevoir l'oxygène chez soi, il faut payer de sa poche. On aura beaucoup de mal à me faire croire que l'oxygène n'est pas une nécessité médicale, et que cette nécessité ne résultait pas directement de l'intervention en milieu hospitalier. J'essaie seulement de savoir combien coûte ce petit élément des soins et des médicaments qu'on reçoit à domicile.

Dre Hutchison: Il y a deux volets à la réponse. Premièrement, on peut obtenir une réponse si l'on définit les normes pour de telles interventions. Lorsque les patients rentrent chez eux, nous notons les médicaments qui ont été prescrits et combien ils coûtent. Il faut ajouter à l'autre volet dont vous avez parlé plus tôt ce qu'il en coûte pour les personnes qui sont à la maison et qui ont soin de ces patients, coût qui n'est pas mesuré.

Le président: Je n'essaie pas de quantifier cela. J'essaie de quantifier ce qu'il en coûte en espèces sonnantes et trébuchantes par opposition au coût en stress.

Dre Hutchison: Vous pourriez dire qu'il y a aussi un coût si les gens doivent quitter leur travail pour fournir ces soins. Si vous voulez vraiment mesurer ce qu'il en coûte en plus du coût des médicaments, vous devez calculer ce qu'il en coûte pour ces personnes qui ont soin de ces patients. Vous pourriez le faire en mesurant les coûts de l'infirmière visiteuse ou du personnel paramédical...

Le président: Est-ce que quelqu'un a fait une recherche là-dessus? C'est tout ce que je veux savoir.

Dr Halparin: Je ne connais pas la réponse à cette question. Vous avez également oublié de mentionner le rôle que joue le médecin de famille.

Dr Sky: Marcus Hollander de la Colombie-Britannique a fait des recherches sur cette question.

Le président: Pourriez-vous nous communiquer cette recherche, s'il vous plaît?

Merci beaucoup d'être venus. Je sais que nous vous avons gardés un peu plus longtemps que nous l'avions planifié mais, comme d'habitude, ce fut une discussion intéressante.

Chers collègues, nos prochains témoins sont MM. Rochon Brimacombe et Empey.

Messieurs, merci d'être venus. Veuillez nous faire vos exposés.

M. Mark Rochon, membre, Comité de défense, Association des hôpitaux de l'Ontario: J'ai le plaisir de représenter l'Association des hôpitaux de l'Ontario. Je tiens à vous remercier pour votre invitation.

Mes propos porteront essentiellement sur les grands thèmes de votre dernier rapport auquel vous nous avez demandé de réfléchir, à savoir le financement fondé sur les services et les marchés internes. L'Association soumettra également aujourd'hui un mémoire qui traite des autres aspects du volume 5.

Les idées que je vais exprimer pour le compte de l'AHO peuvent être regroupées en cinq grands thèmes: La séparation des rôles, soit l'assureur, l'acheteur, le fournisseur et l'évaluateur; la capacité de comprendre le rapport entre le prix, la qualité et la quantité dans un régime de financement fondé sur les services; la mesure du rendement; les considérations relatives aux marchés internes la gestion du changement.

Je connais les deux côtés de la médaille. J'ai eu le plaisir d'occuper le poste de sous-ministre adjoint de la Santé de la province de l'Ontario pendant un détachement qui a duré une quinzaine de mois. Je suis le PDG du Toronto Rehabilitation Institute. J'ai occupé d'autres postes supérieurs dans les hôpitaux, et j'étais le président de la Commission chargée de restructurer les services de santé.

Nous devons étudier et promouvoir les mécanismes qui établissent des liens entre les ressources et les résultats, et nous devons aussi trouver des mécanismes qui, autant que possible, mettent à l'abri du jeu politique les décisions relatives à la prestation des services de santé.

L'Association des hôpitaux de l'Ontario est d'avis que la séparation des rôles essentiels dans la prestation des services de santé est une idée d'avenir. Par exemple, le fait de séparer le bailleur de fonds et l'assureur de l'acheteur et du fournisseur permettra au gouvernement de limiter ses interventions aux questions de politique générale, dépolitisera les questions relatives aux fournisseurs et permettra au gouvernement de concentrer son attention, plus utilement, aux questions générales.

Cependant, nous devons étudier le rapport qu'il y a entre l'assureur, le bailleur de fonds, et l'assureur et le fournisseur, de manière à ne pas simplement déplacer le même débat entre le gouvernement et les fournisseurs, pour en faire un débat entre bailleurs de fonds et acheteurs. La nature du débat doit changer pour que le public puisse comprendre les conséquences des choix. Les rapports que nous avons déjà et les lacunes dans la reddition de comptes ainsi que le vague entourant la question de savoir qui est responsable de quoi, tout cela nous fournit amplement de quoi nous disculper.

Le fait de séparer l'acheteur du fournisseur permettra aux acheteurs de se concentrer sur les prix, la qualité et les résultats. Il y a des exemples d'approche fondée sur les services dans le contexte de l'Ontario où l'on établit un rapport entre le prix et la qualité. Cependant, nous devons trouver des moyens d'élargir la gamme des services que l'on paie à l'unité de manière à axer les incitatifs sur les besoins en santé des citoyens et non sur les besoins des fournisseurs de biens ou de soins.

Nous devons aussi trouver des moyens de comprendre le rendement du système. L'idée d'un évaluateur indépendant est très valable. On permettrait ainsi au public de savoir si le système rend les services qu'on lui demande et l'on saurait dans quels secteurs il faut apporter des améliorations, et cela nous permettrait d'atténuer les crises rapportées dans les journaux.

En ce qui a trait à la séparation des rôles, nous devons tenir compte de ce qui incombe à celui qui finance ou assure un service et celui qui achète et dispense un service. Ainsi, l'acheteur est responsable de quoi et à qui rend-il des comptes? Cela pourrait englober des domaines tels que les ressources, les services de santé dispensés aux divers groupes, les conséquences de la technologie émergente, les versements faits au nom des citoyens, et cetera. Le comité du Sénat devrait envisager de proposer une mesure législative qui définirait avec plus de précision l'ensemble des soins de santé qui seraient assurés autant par le gouvernement fédéral que par le gouvernement provincial.

Nous estimons aussi qu'il faudrait envisager d'obliger l'assureur ou le gouvernement à financer les services de santé auxquels les gens ont droit. Nous pourrions envisager de mettre en commun les ressources afin de réduire au minimum les fluctuations des recettes gouvernementales. Nous savons que les recettes fiscales fluctuent selon la situation économique, mais les besoins en service de santé, eux, n'en font pas autant. D'ailleurs, certains diraient même que la relation inverse est vraie. Comment peut-on alors assurer le financement des services de santé? Il serait peut-être bon d'envisager une mise en commun des ressources afin de créer un fonds pour faire face aux fluctuations des recettes des gouvernements. Il faut tenir un débat beaucoup plus transparent sur les services qui devraient être assurés ou non.

C'est un organisme indépendant du gouvernement qui serait chargé de faire l'achat et l'affectation des ressources aux dispensateurs de soins en fonction des besoins de la collectivité et du rendement. De plus, on pourrait conclure des ententes avec les fournisseurs de soins où seraient définis le prix, la quantité, l'accès, et ainsi de suite.

Je ne saurais trop insister sur l'importance d'un évaluateur. Il présenterait des rapports sur la qualité et le rendement du système, qui sont très importants, surtout pour les décideurs, et il permettrait ainsi aux organismes chargés des achats de décider de façon mieux éclairée de qui acheter des services.

Le financement fondé sur les services rehausserait la transparence et la reddition de comptes dans la prestation des services de santé. C'est un outil dont pourraient se servir les organismes d'achat pour promouvoir la transparence. Nous devons aussi reconnaître que certains volets du système de santé devraient être financés autrement. Je pense par exemple aux services liés à la promotion de la santé et à la prévention. De même, les services dont on a un besoin permanent tels que les salles d'urgence pourraient faire l'objet d'un financement global. Cela contribuerait à dépolitiser le système et la prise de décision.

En recommandant qu'on adopte un financement axé davantage sur les services, notre association veut s'assurer que le prix des services permet de couvrir le coût. Je suis certain que nous en discuterions dès le début, et c'est très important pour la stabilité du système. Nous devons adopter une approche mesurée afin de ne pas déstabiliser le système et susciter un maraudage accru de nos ressources humaines en santé.

Nous devrons aussi nous assurer que le financement axé sur les services n'encourage pas les fournisseurs de services à cesser d'offrir les services nécessaires aux collectivités. Il faudra établir quels sont les besoins de chaque collectivité et déterminer si les services offerts sont suffisants.

Le financement axé sur le rendement nécessite de bonnes informations. La plupart des mémoires que vous avez reçus traitent de la nécessité de disposer de meilleures informations pour mieux évaluer le rendement du système autant au niveau de la qualité que de la quantité.

Du point de vue des marchés internes, nous devons être prudents: en théorie, nous devrions pouvoir concevoir un système permettant aux acheteurs de changer de fournisseur au besoin, mais la réalité des localités où il n'y a qu'un fournisseur fait en sorte que les investissements humains et de capital rendent les changements de fournisseur extrêmement difficiles à court terme. Il est toujours difficile de faire des comparaisons quand on parle de santé, mais les organismes d'achat que nous envisageons ne gèrent pas un réseau d'électricité. La source d'électricité est évidente pour les consommateurs, mais en matière de soins de santé, la source de service, c'est là où les gens vont pour se faire soigner. Nous devons en tenir compte au moment de faire des choix.

Il ne faut pas oublier qu'il existe des obstacles humains et techniques importants, mais qu'il doit y avoir des obstacles empêchant les fournisseurs de cesser d'offrir des services là où ils sont les seuls présents.

Toujours du point de vue des marchés internes, il faut se demander dans quelle mesure l'amélioration de la qualité peut être prise en compte dans la relation qui unit des acheteurs et des fournisseurs par le biais de ce que les organismes d'évaluation appellent les possibilités d'amélioration. Les contrats entre les acheteurs et les fournisseurs doivent permettre des améliorations et, là où les améliorations ne sont pas apportées, il faut pouvoir prendre des correctifs surtout lorsqu'il est possible de fournir les services ailleurs.

Enfin, nous devons nous demander ce que tout cela signifie dans le contexte de la gestion du changement. Il est facile de penser à ces changements en théorie. Nous devons veiller à tenir compte des conséquences de ces changements pour la prestation des services, surtout pendant la phase de mise en oeuvre. Nous estimons qu'il est possible d'adopter une approche graduelle qui nous permettra de passer sans heurts du système actuel à un système d'organismes d'achat et de financement axé sur les services.

M. Kevin Empey, directeur financier, University Health Network: Je suis heureux de pouvoir vous présenter quelques remarques aujourd'hui. Il est rare qu'un comptable participe à des discussions sur les politiques. Je félicite votre comité de ses efforts pour régler les problèmes difficiles décrits dans vos rapports.

Je suis responsable des questions financières et commerciales dans un grand centre universitaire. On m'a demandé de vous donner un aperçu des problèmes de mise en oeuvre que pourrait connaître un centre universitaire comme le nôtre ou de l'incidence que certaines mesures pourraient avoir sur nous.

J'ai deux suggestions à faire avant d'entrer dans les détails. Je donne aussi des exemples détaillés dans mon mémoire.

Dans votre prochain rapport, vous devriez donner clairement votre avis sur les centres universitaires. Êtes-vous d'accord avec l'idée de combiner l'enseignement pratique et la recherche en milieu clinique? Reconnaissez-vous que cette activité a une incidence sur les soins cliniques et que cela entraîne des différences entre les milieux? Reconnaissez- vous qu'il faut tenir compte de ces différences dans toute modification éventuelle de la structure, de la formule ou de la façon dont les établissements sont financés?

J'ai aussi une question sur l'expression «financement axé sur les services». J'aimerais que le comité en définisse les objectifs. Le financement axé sur les services devrait-il servir à normaliser les services à l'échelle du pays, à assurer l'uniformité des services? Ou est-ce une façon d'inciter les fournisseurs à desservir de gros volumes, s'ils sont efficaces? Ou est-ce un nouveau modèle qui éliminera les efficiences par le biais de nouveaux taux inférieurs à ce qu'ils sont à l'heure actuelle avec le financement global?

J'appuie le financement axé sur les services. Toutefois, il y a des principes qui devront sous-tendre son adoption et la mise en oeuvre de certaines de vos recommandations.

Le financement axé sur les services n'est pas parfait. M. Rochon vous a déjà touché quelques mots de certaines lacunes que je veux aussi aborder. Comme fournisseurs, nous apprenons vite. Nous sommes intelligents et nous nous ajustons aux règles qui nous sont imposées. Comme l'apprennent les fournisseurs, ils devront évoluer. Si on passe d'un financement global à un financement axé sur les services, certains fournisseurs décideront de se spécialiser davantage ou d'abandonner certaines choses. Comme l'a indiqué M. Rochon, les petites localités ne peuvent se permettre de voir leur hôpital cesser d'offrir certains services tout simplement en raison des tarifs.

Moi, je travaille dans un centre universitaire et il faudra prévoir certaines mesures si nous voulons encourager les centres universitaires à rester à la fine pointe de la connaissance et à ne pas abaisser la qualité des services tout simplement pour rivaliser avec les autres.

J'ai quelques idées générales à exprimer avant d'en arriver aux centres d'enseignement. Comme l'a dit le groupe de témoins précédents, le système est insuffisamment financé. Le financement n'est pas une panacée. Toutefois, un changement dans les niveaux de financement est nécessaire pour résoudre en partie le problème.

À l'heure actuelle, les fournisseurs de services sont les protecteurs du public. Les gens qui liront votre rapport comprendront que vous reconnaissez qu'un changement apporté à un système fait passer à un autre niveau ce rôle de protecteur du public en ce qui concerne l'accès ou les volumes.

En Ontario, nous sommes confrontés à un problème qui se posera à l'échelle nationale dans un système fondé sur les services dispensés ou sur la tarification. L'essentiel, c'est de bien comprendre le tarif et, partant, le calcul des coûts. L'Ontario a effectué de nombreuses études sur cette question, tout comme l'Institut canadien d'information sur la santé, ou l'ICIS. Toutefois, l'établissement des coûts actuels est incomplet et pose de nombreux problèmes. Le principal problème vient de ce qu'il y a trop peu d'hôpitaux. L'établissement des coûts qui servira cette année en Ontario se fonde sur les données fournies par les hôpitaux albertains et cinq hôpitaux de l'Ontario. Du coup, ces données sont pratiquement inutiles car elles ne représentent pas suffisamment l'activité qui se déroule dans la province, et encore moins dans le pays.

Pire encore, quelques hôpitaux d'enseignement de pointe ont participé à la production des données qui ont mené à l'établissement des barèmes de services. Ainsi, on finit par avoir de faibles volumes de certains actes qui ne figurent pas à l'endroit voulu dans la structure car il n'y a pas une masse suffisante, de sorte qu'ils ne sont pas pris en ligne de compte dans la formule appliquée.

Nous devons adopter un système qui crée un incitatif ou une sanction, de façon à motiver les établissements à fournir des données et à participer à la compilation d'une base de données. Cela permettra d'avoir une meilleure structure et de meilleures données.

Un autre facteur est le manque d'uniformité, voire l'absence de méthodes ou de logique quant à la mise en place de la nouvelle technologie dans le système; autrement dit, cela dépend en général de la décision que prend une province de la financer ou non à l'heure actuelle. En conséquence, le Canada a pris du retard dans l'adoption de nouvelles technologies. Si je prends l'exemple des principaux procédés diagnostiques, comme les IRM, nous avons pris beaucoup de retard. Il en va de même pour les appareils de tomographie par émission de positrons. En ce qui concerne les scalpels gamma, le Manitoba a annoncé la mise en place du premier appareil semblable à Winnipeg. Toutefois, ce sera le premier à être utilisé dans l'ensemble du pays.

C'est un domaine où le gouvernement fédéral devrait vraiment être un chef de file. Il a fourni des fonds pour les immobilisations, ce qui a suscité quelques préoccupations quant à savoir si les provinces ont utilisé cet argent à bon escient. Je continue de croire que le gouvernement fédéral doit faire preuve de leadership. De cette façon, cela permettra d'assurer une plus grande uniformité dans tout le pays.

Qu'est-ce qu'un centre universitaire? En général, un centre universitaire met en place de nouvelles procédures, qu'il s'agisse de diagnostics de chirurgies ou de soins médicaux. Les centres universitaires sont en général plus complexes. Cette complexité pose deux problèmes difficiles à résoudre, quelle que soit la formule retenue. En d'autres termes, la variabilité est beaucoup plus grande dans les cas individuels. C'est peut-être dû au contexte d'enseignement ou à la complexité des cas et à la nature des patients que nous voyons.

Certaines études prouvent que les centres universitaires obtiennent de meilleurs résultats dans des domaines comme le cancer du sein ou l'infarctus aigu du myocarde. Comme chacun sait, les centres universitaires sont des établissements d'enseignement et des centres de recherche. Ces deux activités entraînent des coûts. Une partie des coûts est due à l'installation proprement dite. La majorité du financement de la recherche ne couvre pas les dépenses liées à l'administration et aux locaux de cette activité de recherche. C'est pourquoi nous, l'institution, absorbons ces coûts dans le cadre de notre activité globale.

Pour l'enseignement, la recherche est irrégulière, mais tout le monde s'entend à dire qu'il y a des coûts liés à la durée prolongée des séjours ou des actes, et au nombre accru d'essais en laboratoire ou de médicaments. Toutefois, dans les deux cas, nous pouvons sans aucun doute compter sur l'appui des médecins et des chirurgiens.

Pour parler un peu plus précisément de certaines de vos recommandations, j'appuie sans réserve le financement fondé sur les services. L'expérience ontarienne nous montre combien il est difficile d'établir une tarification qui convienne au milieu universitaire ou d'enseignement. Je suis assez favorable à ce qu'a fait l'Alberta, c'est-à-dire établir des tarifs distincts pour l'enseignement, financer en totalité les centres universitaires en disant: «Très bien, c'est prévu.» Je pense également qu'il faut adopter une méthode distincte pour tenir compte des nouvelles procédures. Étant donné que la formule actuelle d'établissement des coûts se fonde sur des données vieilles de trois ans, elle n'est absolument pas représentative de l'activité actuelle, et encore moins des procédures mises en place par tous nos centres au cours des trois dernières années.

Nous devons trouver une formule qui tienne compte des cas particuliers à coût élevé. Nous devons faire en sorte que les incitatifs pour les hôpitaux et pour les médecins ne soient pas incompatibles. À l'heure actuelle, il n'existe aucune méthode d'établissement des coûts pour nos services ambulatoires, qui représentent dans la plupart des hôpitaux de 30 à 38 p. 100 des dépenses liées à cette activité. Il n'existe aucun coefficient de pondération à cet égard.

S'agissant de la concurrence, je n'y suis pas favorable si cela se fait selon le modèle OSSI des États-Unis, où il y a une concurrence des prix. Je suis pour la concurrence si elle se fonde sur deux principes essentiels: l'efficacité et le résultat. Le modèle ontarien ne tient pas compte des résultats, mais il vise à accroître l'efficacité, puisque les hôpitaux efficaces obtiennent un financement complémentaire l'année suivante. Toutefois, ce n'est pas un modèle qui tient compte de la variabilité entre les cas. Je ne sais pas si c'est l'exemple parfait. Il serait souhaitable, selon moi, qu'on adopte un système de négociation des tarifs au cas par cas. Je crains que les centres universitaires y perdent, à cet égard.

Je préfère une formule liée à un modèle de financement plutôt qu'aux volumes individuels, mais tout en incitant les établissements à être plus efficaces et à accroître leurs volumes.

Pour conclure, j'appuie l'orientation générale du rapport. Je serais heureux de fournir des renseignements complémentaires ou de faire d'autres études requises par le comité, comme je l'ai dit au sénateur Kirby. À mon avis, il vaudrait vraiment la peine d'accorder une attention particulière à l'établissement d'un mode de financement des centres universitaires et de confier éventuellement le rôle de chef de file dans ce dossier à un établissement comme l'ICIS. Il serait également très utile d'allouer des fonds distincts à la mise en place de nouvelles technologies et d'essayer de faire progresser l'ensemble du pays au même rythme.

Le recours aux incitatifs par opposition aux sanctions ne fera que maintenir les centres de soins actifs en haut de l'échelle des services qu'ils offrent, sans nous mettre pour autant en concurrence avec les hôpitaux communautaires au risque de perdre ce que nous avons actuellement.

M. Glenn G. Brimacombe, président-directeur général, Association canadienne des institutions de santé universitaires: À ce tournant de l'histoire de notre pays, l'Association est heureuse de pouvoir participer de façon constructive au débat public sur l'avenir des soins de santé au Canada et, notamment, sur le rôle du gouvernement fédéral dans le domaine de la santé. Je signale en passant que notre présidente, Mme Sheila Weatherill, regrette vivement de n'avoir pas pu se joindre à nous aujourd'hui. Elle participe à une réunion du Comité de mise en oeuvre post-Mazankowski à Edmonton.

L'Association canadienne des institutions de santé universitaires, ou ACISU, représente plus de 40 centres d'enseignement et administrations de santé régionales responsables au niveau provincial des établissements d'enseignement. Les membres de l'Association vont de simples hôpitaux à des installations régionales polyvalentes comptant plusieurs centres, et offrent des programmes cliniques qui vont des soins primaires à des services de soins tertiaires et quaternaires hautement spécialisés.

Ce qui distingue l'Association des autres, c'est que ses membres représentent tous les principaux centres d'enseignement et de recherche en santé auxquels ont accès les professionnels canadiens de la santé. Cela englobe les facultés de médecine et autres facultés de santé, notamment en soins infirmiers, pharmacie, soins dentaires et de nombreux collèges regroupant des professionnels de la santé, notamment des physiothérapeutes, des spécialistes en réadaptation, des techniciens de laboratoire, des inhalothérapeutes, des orthophonistes et des travailleurs sociaux.

Je crois aussi qu'il y a lieu de mentionner que l'Association portait auparavant le nom d'Association canadienne des hôpitaux d'enseignement, ou ACHE, et qu'elle existe depuis plus de 50 ans. Si l'organisme a changé de nom, c'est en raison de l'évolution de ses structures administratives, qui reflètent la création de systèmes de santé régionalisés partout dans notre pays, sauf en Ontario.

Il semble y avoir assez peu de centres d'enseignement hospitaliers, mais en dépit de cela, le total des budgets de la santé de nos membres dépasse les 16 milliards de dollars dont 90 p. 100 nous viennent du secteur public. Cela signifie que près de 50 p. 100 des crédits accordés aux hôpitaux sont acheminés vers les hôpitaux d'enseignement. Autrement dit, les membres de l'Association canadienne des institutions de santé universitaires reçoivent 1 $ sur les 6 $ accordés au système de santé. En outre, ils emploient plus de 150 000 Canadiens.

La vocation et le mandat des membres de l'ACISU sont triples: il s'agit d'abord de donner aux Canadiens un accès sans délai à des services de santé spécialisés de qualité; en second lieu, de fournir aux professionnels de la santé canadiens de demain les lieux où ils pourront recevoir leur formation pratique; troisièmement, de mettre à la disposition des chercheurs les infrastructures nécessaires à la recherche fondamentale et appliquée, aux découvertes médicales et à l'innovation.

Étant donné ces responsabilités uniques, l'Association estime représenter un élément essentiel du système de santé, et être en mesure de contribuer de façon constructive au débat national sur l'avenir des services de santé au Canada.

Il est bon aussi de rappeler que nos membres ne se contentent pas de desservir les collectivités locales et communautaires, mais qu'ils répondent aussi aux besoins régionaux, provinciaux et interprovinciaux en matière de santé. Compte tenu de sa mission et de son mandat, les membres de l'ACISU seraient donc d'accord avec ceux qui les considèrent comme une ressource nationale du système de santé.

Aux fins de la réunion d'aujourd'hui, le comité a demandé à notre association de se concentrer sur trois questions précises découlant des recommandations de son récent rapport. Ainsi, le rapport du comité comporte toute une série de recommandations, dont la première consiste à adopter un nouveau système de financement des hôpitaux, c'est-à-dire de passer d'un financement global à un financement fondé sur les services dispensés.

Aux yeux de l'Association, il est primordial d'étudier ces recommandations dans la perspective de deux importantes orientations politiques, qui sont d'ailleurs liées. La première consiste à savoir ce que la recommandation cherche à réaliser plus clairement. Quels sont ses objectifs précis? La seconde porte sur les moyens: De quel mécanisme va-t-on se servir pour mettre la recommandation en oeuvre? De quels moyens dispose-t-on au niveau de la politique?

Après un premier examen du rapport, on peut conclure que certains importants objectifs stratégiques sous-tendent la recommandation du comité. Cela dit, les enjeux comme une plus grande reddition des comptes du système de santé, des mesures objectives du rendement, une plus grande efficacité et une rentabilité accrue, et leur lien avec de meilleurs résultats pour la santé et un accès plus sûr à des services de santé de qualité sont louables, et à certains égards, inviolables. Cela fait d'ailleurs longtemps que les membres de l'ACISU appuient de tels objectifs pour le système, et continuent à rendre les hôpitaux d'enseignement plus attentifs aux besoins de la population, plus axés sur la reddition des comptes et plus novateurs.

Dans ce contexte, il importe de souligner que les membres de l'ACISU travaillent constamment à la conception et à la mise au point d'indicateurs de gestion portant sur les activités cliniques et opérationnelles, ainsi que sur la qualité et l'utilisation des services, afin de maximiser l'efficacité de chaque dollar qui leur est accordé.

On arrive ensuite à la question plus complexe de savoir par quels moyens on réussira à atteindre ces importants objectifs en matière de santé. Au sujet de la proposition de passer à un système de financement fondé sur les services, nous avons remarqué l'observation du comité voulant qu'on envisage peut-être une autre forme d'appui aux hôpitaux d'enseignement, où les activités cliniques vont de pair avec l'enseignement et la recherche, et où on offre souvent un seul genre de services.

Ce passage souligne l'importance de deux points aux yeux de l'ACISU. D'abord, la vocation et le mandat des hôpitaux d'enseignement les distinguent de tous les autres organismes oeuvrant dans le système de santé. Outre des services de santé spécialisés, les hôpitaux d'enseignement dispensent aussi des cours d'une importance primordiale pour la formation de la prochaine génération des meilleurs professionnels de la santé du Canada. Ils constituent aussi la grande majorité des infrastructures dont on a besoin pour effectuer et soutenir la recherche fondamentale et appliquée, les découvertes médicales et l'innovation.

La structure unique de notre association explique que nos membres soient financés par divers intervenants du système de santé. Il faut également garder à l'esprit que les sources de financement contribuent dans des proportions différentes à notre mission et notre mandat.

Le comité note en second lieu que, de par leur nature même ainsi que leurs multiples rôles et responsabilités, les hôpitaux d'enseignement se prêtent mal au modèle de financement axé sur la concurrence, car justement, ce genre de centres ne fait d'habitude pas concurrence aux autres établissements en matière de prestation de services. En fait, dans la majorité des cas de maladies incurables et complexes, que les établissements de soins de courte durée ne peuvent prendre en charge, les centres d'enseignement sont le dernier recours.

Dans bien des cas, les malades soignés dans des centres d'enseignement souffrent de maladies graves et à symptomatologie multiple. Compte tenu de cela, il serait difficile d'accorder un financement fondé sur les services, c'est-à-dire en fonction duquel on rembourse un service médical au même niveau que dans le reste de la province, et ce en dépit des exigences supplémentaires que représentent l'enseignement, la formation et la recherche en santé. En même temps, si l'on se reporte aux récentes initiatives canadiennes de réforme de la santé, on peut en conclure que les hôpitaux d'enseignement s'éloignent de structures où les services se chevauchent ou font double emploi. De façon plus précise, on peut dire que ces centres d'enseignement s'efforcent de rationaliser et de concentrer la gamme de leurs services spécialisés au sein d'une organisation de plus en plus intégrée et d'un cadre de gestion et de prestation de services cohérent.

À part cela, il faudrait probablement discuter des hypothèses sur lesquelles s'appuie la recommandation de créer un milieu plus compétitif pour la prestation des soins de santé. Dans un modèle compétitif, on suppose qu'un certain nombre de fournisseurs de services seront disposés et prêts à soumissionner pour fournir un groupe de services de santé précis. Or, pour qu'un tel modèle rende vraiment le système plus efficace, il faut une masse critique de fournisseurs par rapport à la demande.

Certaines préoccupations ont été soulevées à cet égard, y compris par le comité. On s'est demandé par exemple comment un tel modèle fonctionnerait dans monde où il n'y a pas suffisamment de fournisseurs pour se faire concurrence. Cela pourrait bien se traduire par un processus d'appel d'offres plus limité, débouchant sur un nombre concentré ou restreint de fournisseurs dans un marché vendeur.

Dans son rapport, le comité a aussi souligné une autre question pratique à savoir que les hôpitaux devraient payer qu'une fois le service fourni. Étant l'importance accordée à la stabilité financière et à la prévisibilité du système de santé pour planifier efficacement les services offerts aux Canadiens, une telle approche aurait des effets déstabilisateurs sur le cycle de planification des hôpitaux. Récemment, dans le discours du Trône, le gouvernement de l'Ontario s'est engagé à mettre en oeuvre un cadre de financement des hôpitaux pluriannuel.

Pour résumer, il y a certainement lieu de féliciter le comité sénatorial d'avoir proposé une autre option pour le financement des hôpitaux au Canada. Cela dit, l'ACISU est d'avis qu'un tel modèle convient très peu aux hôpitaux d'enseignement étant donné leur mission et leur mandat.

En guise de conclusion, l'ACISU appuie tout à fait les principes proposés par le comité afin d'améliorer le financement, l'organisation, la gestion et la prestation de services de santé de qualité aux Canadiens. Pour continuer à gérer efficacement nos ressources, nous avons besoin de meilleurs mécanismes de suivi et de mesures plus exactes de l'affectation de nos maigres ressources au sein du système. Toutefois, il faut aussi veiller à ce que ce même système dispose de l'infrastructure d'information sur la santé dont il a besoin pour fonder ses décisions politiques sur des données fiables.

Nous espérons que ces quelques remarques seront utiles au comité. L'ACISU se réjouit de participer de façon active et constructive au débat national sur le rôle du gouvernement fédéral en matière de santé.

Le président: Monsieur Empey, vous avez dit que le modèle albertain de financement des hôpitaux universitaires prévoit une composante distincte pour l'enseignement. Pouvez-vous nous dire comment cela fonctionne?

M. Empey: On me dit que l'Alberta a eu les mêmes difficultés que l'Ontario et qu'elle a trouvé ce que l'on appelle un facteur de «super enseignement». Seuls les grands établissements universitaires recevaient un montant établi de financement. Ensuite, il a été retiré du reste du modèle de financement provincial.

M. Brimacombe: Je crois avoir les mêmes informations que celles de M. Empey.

Le président: Pourriez-vous nous obtenir des renseignements précis à ce sujet?

M. Brimacombe: Bien sûr. Je serai ravi de le faire.

Le président: Ce serait utile. Il nous est particulièrement important de comprendre si, d'une certaine façon, on a séparé le financement de l'enseignement proprement dit du financement du service.

Le sénateur Morin: J'ai trois brèves questions. La première s'adresse à M. Rochon. Quel est, selon vous, le rôle du gouvernement fédéral dans le domaine de la réforme du financement des hôpitaux au Canada?

M. Rochon: La participation du gouvernement fédéral au financement des services exerce un effet de levier, surtout à mesure qu'augmente l'investissement du gouvernement fédéral. Cela permettra le type de changement que vous proposez dans ce rapport. La responsabilité de base des gouvernements provinciaux, c'est-à-dire la prestation des services de santé, ne devrait pas changer. Toutefois, le gouvernement fédéral devrait utiliser sa participation au financement du service pour favoriser le type de changement que vous recommandez.

Le sénateur Morin: Pouvez-vous être plus précis? Dites-vous que le financement devrait être accordé à condition d'être consacré aux services de santé, ou quelque chose d'approchant?

M. Rochon: Je crois que nous ne précisons pas ce que nous attendons en échange des sommes investies dans le système. Tous les paliers gouvernementaux, qu'il s'agisse du fédéral ou du provincial, peuvent se cacher derrière le flou du système actuel. On peut vraiment soutenir qu'il faut préciser ce pourquoi on paye et pour quelle raison, et préciser que le financement est accordé sous réserve du respect de certaines obligations. D'après ce que je lis dans votre rapport, vous proposez une reddition des comptes précise.

Le sénateur Morin: Comment réagiriez-vous à l'obtention de fonds assortis de conditions si vous étiez le sous- ministre adjoint à la santé en Ontario?

M. Rochon: J'aurais accueilli positivement que le gouvernement fédéral dise clairement ce qu'il attend en échange de l'argent qu'il investit dans le fonds commun.

Le sénateur Morin: Voilà une réponse très claire. Monsieur Empey, je me reporte à votre mémoire écrit. Vous n'avez pas dit cela, cet après-midi, lors de votre exposé. Il s'agit de la rémunération des médecins dans les hôpitaux. Nous n'avons pas eu l'occasion de discuter de cette question longuement. Au dernier paragraphe de cette partie de votre texte, vous dites que certains hôpitaux ont déjà commencé à adopter de nouvelles formules de rémunération pour leurs médecins. La plupart des médecins, particulièrement dans les hôpitaux universitaires, sont rémunérés à partir d'un bassin commun des rémunérations à l'acte. Je ne le savais pas et, surtout, j'ignorais ce que vous dites dans cette phrase- ci:

Il est établi cependant qu'en général, le volume des services a baissé dans les centres qui ont adopté une formule de financement différente.

C'est ce qui m'inquiète des formules de financement différentes, y compris celle qui concerne les médecins de famille. Avez-vous des précisions à ce sujet? Cela peut-il compromettre la mission d'un hôpital, à mesure que le volume des services baisse? Parvenu à un certain niveau, cet hôpital serait-il capable de respecter son mandat à l'endroit d'une collectivité donnée?

M. Empey: J'ai deux réponses différentes. Premièrement, permettez-moi de vous fournir un peu plus de détails. Il y a deux exemples différents en Ontario. Le Hospital for Sick Children (Hôpital pour enfants malades) et le Kingston General Hospital (Hôpital général de Kingston) ont des régimes en vertu desquels tous les médecins, qu'ils soient médecins ou chirurgiens, sont tous rémunérés selon un régime différent du régime classique.

Le gouvernement de l'Ontario s'est donné la priorité de négocier des régimes dans les centres universitaires et, en particulier, l'établissement pour lequel je travaille a demandé à être l'un des premiers visés. Nous négocions actuellement avec le gouvernement les conditions de rémunération des médecins, des chirurgiens et des anesthésiologistes. Nous jugeons en avoir besoin, parce que cela est justement lié à la question du volume.

Nous avons certains services, comme celui de l'oto-rhino-laryngologie, où nous avons trois médecins qui se spécialisent en oncologie de la tête et du cou. Ils s'occupent de tous les cas dont la durée est de 8 à 12 heures. Ils n'en tirent pas beaucoup d'argent, et ils remplissent donc le reste de leur journée en salle d'opération avec des cas très légers, pas avec le type de travail que devrait faire l'UHN.

Nous voudrions qu'ils soient bien rémunérés pour ces services d'oncologie cervico-faciale, dont notre établissement devrait s'occuper. La conséquence de cela serait que le nombre de cas que nous traitons diminuerait, parce que si ces médecins ne s'occupaient que de cela, et ils soutiendraient qu'ils ne pourraient se contenter de faire uniquement ces cas tout en conservant leur propre santé mentale, ils ne feraient qu'une chirurgie au lieu de cinq, et le nombre de cas diminuerait évidemment.

Ce dont je parle, pour les autres établissements, ce n'est pas tant la diminution du volume des services aux hospitalisés, mais plutôt la chute draconienne du volume des soins ambulatoires. Dans le cadre des négociations, l'Ontario exige des engagements quant au volume comme condition au paiement selon un régime de remplacement. Nous pensons que c'est une très bonne voie à suivre.

Le président: Pour les non-initiés, qu'est-ce qu'on entend par «régime de remplacement»?

M. Empey: Tout médecin dans un centre universitaire, qu'il soit omnipraticien, chirurgien ou neurochirurgien, et payé selon un barème de rémunération à l'acte. Le régime de rémunération de remplacement transforme cela en un traitement, terme que tous ces médecins répugnent à utiliser. Ils s'engagent à respecter un certain volume et ils reçoivent directement du gouvernement des honoraires fixes. Cela ne doit pas nécessairement transiter par l'établissement. On peut convenir qu'un neurochirurgien obtient 300 000 $ par année, et il peut répartir son temps entre l'enseignement, la recherche et le travail clinique.

Le sénateur Morin: Est-ce que c'est un euphémisme pour ne pas dire traitement?

M. Empey: Oui, et c'est pour cela que j'ai utilisé ce mot.

Le président: Je suis content d'appeler cela une «rémunération de remplacement», si cela rend les gens heureux. Comment assurez-vous le minimum de service?

M. Empey: L'Ontario propose un contrat, un régime de pratique, comme le dit le sénateur Morin, entre le groupe de médecins et le gouvernement. Les médecins s'engagent contractuellement à offrir certains volumes de services en échange de leur rémunération.

Le président: Est-ce que c'est versé au groupe dans son ensemble, ou à chaque individu?

M. Empey: Dans notre cas, l'Ontario essaye de prévoir une rémunération pour l'ensemble du groupe plutôt que pour chaque individu.

Le président: Votre contrat prévoit le montant d'un forfait pour le groupe, et non un montant pour chaque personne, c'est bien cela? C'est le groupe qui répartit cette somme entre ses membres?

M. Empey: Oui.

Le président: Par analogie, c'est comme un cabinet d'avocats où chaque associé reçoit ses parts d'association à la fin de l'année.

M. Empey: Et, par conséquent, l'association a le droit de traiter chaque membre différemment, c'est bien vrai.

Le président: Ce qu'elle ne pourrait pas faire en vertu du principe de la rémunération à l'acte?

M. Empey: Elle le pourrait, en vertu du principe de rémunération à l'acte. Chaque médecin de l'UHN et de Mount Sinai est inscrit à un régime de pratique et tous ses gains, qu'ils proviennent de tâches administratives, de la présentation d'exposés ou de travaux cliniques, sont versés dans le régime de pratique. Ensuite, le régime de pratique verse un traitement aux médecins. Ils obtiennent des primes et d'autres avantages au rendement, mais le régime de pratique leur verse un traitement.

Le sénateur Morin: C'est généralisé, partout au Canada.

M. Rochon: Ce qui s'est également produit en Ontario, pour stimuler ce genre de choses, car il s'agit d'une adhésion volontaire pour les centres universitaires de sciences de la santé, c'est que le gouvernement a accordé un peu d'argent supplémentaire à investir dans le fonds commun des médecins des centres universitaires des sciences de la santé. Cela représente environ 75 millions de dollars. D'après les calculs, cela correspond à environ 5 p. 100 du total des montants facturés au titre de la rémunération à l'acte dans les centres universitaires des sciences de la santé, et on considère que ce n'est pas un montant suffisant. Essentiellement, les premiers organismes à adhérer au fonds commun vont le vider, et le gouvernement devra décider s'il ajoute de l'argent ou non.

Le président: Autrement dit, s'il agrandit la carotte?

M. Rochon: C'est exact.

Le président: Vous étiez peut-être ici un peu plus tôt, lorsqu'on nous a dit que les omnipraticiens de l'Ontario ne trouvent pas que 16 ou 20 p. 100 soient une carotte de taille suffisante.

M. Rochon: Pendant mes heures de loisirs, je suis membre du Conseil d'administration du Ontario Family Health Network (Réseau ontarien de la santé familiale). Nous devrions mieux faire la promotion des changements des modes de vie que peuvent connaître les médecins grâce à l'instauration de réseaux de la santé familiale.

Le président: Changement bénéfique.

M. Rochon: Tout à fait. Nous ne faisons pas bien la promotion de cela actuellement.

Le président: Du point de vue économique, cela aurait une certaine valeur.

Le sénateur Morin: Je voudrais poser une dernière question à M. Brimacombe, au sujet des centres universitaires de soins de santé. Nous avons eu l'occasion d'en parler, et j'espère que nous aurons l'occasion d'y revenir. M.Jeff Lozon en a parlé à deux occasions, la première à Toronto, la deuxième ici, il y a trois semaines. Il a dit qu'il devrait y avoir un réseau national de centres universitaires de soins de santé. Le gouvernement fédéral devrait les appuyer directement comme, par exemple, il appuie les universités en ce qui a trait aux coûts indirects de la recherche en raison du rôle très particulier que jouent ces centres en matière de formation de la main-d'oeuvre, d'innovation en recherche, de technologie de l'information, et cetera. Il pourrait y avoir un financement spécifique accordé par le gouvernement fédéral pour ces centres universitaires de soins de santé. Voudriez-vous dire quelque chose là-dessus, monsieur Brimacombe?

M. Brimacombe: Il convient de signaler que cela représente les vues de M. Lozon, mais qu'il a beaucoup d'influence sur l'association, puisqu'on est en train de préparer un document sur cette question, qui paraîtra bientôt et vous sera communiqué.

Vu l'existence d'une trinité, c'est-à-dire les soins aux malades, l'enseignement et la recherche en santé, vu également que les centres universitaires jouent le rôle d'un organisme national à tous les niveaux de leur mandat, nous concluons certainement que les centres universitaires sont une ressource nationale et que le gouvernement fédéral a un rôle à jouer, partout au Canada, dans ces trois domaines d'activité. Nous comptons donc proposer qu'il y ait financement fédéral. C'est une chose à laquelle M. Barrett a fait allusion, lors de la précédente série d'exposés, à savoir qu'il existe un précédent fédéral d'investissement dans ce secteur précis.

Le sénateur Keon: Monsieur Rochon, vous avez mentionné l'intéressant concept d'une loi sur les services assurés. Il s'agit probablement d'une idée qui mérite réflexion, parce que les choses sont très floues en ce moment, surtout dès que l'on sort du strict domaine médecin/hôpital.

Je suppose que, selon vous, cela ne dérange en rien les principes de la Loi canadienne sur la santé. Cela aurait une incidence sur l'universalité et l'accessibilité, mais, d'après ce que je constate, cela n'aurait pas beaucoup d'influence sur les trois autres domaines — sauf peut-être un peu la transférabilité. Ce pourrait être une loi distincte qui n'empiéterait d'aucune façon sur la Loi canadienne sur la santé ni ne la modifierait. Ai-je raison?

M. Rochon: Il s'agit là d'une réflexion raisonnable. Une façon d'envisager les choses, et je n'ai aucune expérience de la rédaction de mesures législatives, c'est qu'il devrait y avoir un moyen d'examiner ce que contient le panier. Cela pourrait, par exemple, se faire grâce à une réglementation assujettie à un débat et à un examen, afin que tout soit clair. Il doit y avoir moyen pour un groupe de décider ce qui est accepté et ce qui ne l'est pas, et de changer cela à mesure qu'évoluent la technologie et les systèmes.

Le sénateur Keon: Je voudrais avoir vos observations sur la prestation privée de services assurés par un régime public. Une fois que l'on dépasse le cadre de la mesure législative, certaines choses vont être exclues, et elles représenteront un panier différent. Les gens devront payer cela de leur propre poche ou acheter une police d'assurance supplémentaire. Au sein du panier qui se trouverait prévu par la loi, en particulier pour les services non hospitaliers, il me semble qu'il y aurait beaucoup de marge pour l'entreprise privée dans les cliniques. Nous voyons cela actuellement dans certaines des cliniques de physiothérapie. Je voudrais que chacun de vous me dise ce qu'il pense des points forts et des faiblesses de ce concept.

M. Brimacombe: Soyons honnêtes. Dans le système canadien, nous avons déjà des prestations de services privées. Pour l'essentiel, vous parlez de prestations privées dans le cadre d'un système de financement public. Lorsqu'on envisage des fournisseurs de services, qu'ils soient médecins, physiothérapeutes ou autres choses, nous constatons que nous avons des prestations de services privées au sein d'un système public. Beaucoup de ces fournisseurs de services sont constitués en personnes morales. Ils ne le sont pas tous, mais beaucoup d'entre eux au Canada bénéficient des avantages des entreprises privées, que ce soit pour les droits de propriété ou pour les facteurs de production, si je peux m'exprimer ainsi.

Ce dont vous parlez est évidemment controversé, si l'on tient compte d'un certain nombre de vues sur le rôle du secteur privé. Nous ne pouvons toutefois pas nier le fait que le secteur privé est déjà présent dans les soins médicaux de base publiquement financés au Canada, compte tenu justement de facteurs tels que le droit de propriété et le niveau de production. Par «financé publiquement» j'entends qu'il n'y a pas de frais imposés aux utilisateurs, et qu'il n'y a ni franchise, ni frais initiaux, ni cofinancement avec le secteur privé. Il y a libre accès. De ce point de vue-là, l'idée que vous présentez n'est pas nouvelle.

Les gens sont nerveux lorsqu'on parle du secteur à but lucratif: est-ce que c'est sans but lucratif ou avec but lucratif? Il y a le projet de loi 11, en Alberta, qui a été étudié sous bien des angles. J'imagine que la composante ou l'étape la plus intéressante de cette discussion sera justement l'évaluation du projet de loi 11. C'est un élément critique que nous ne connaissons pas encore.

Pour réagir donc à l'idée que vous avancez, je ne trouve pas malsain en soi de faire participer le secteur privé. Si l'on réfléchit simplement au système tel qu'il existe, cela n'a pas été mauvais. Songeons à des choses telles que la réglementation, la surveillance, l'assurance de la qualité, les normes, le rôle des collèges en matière d'évaluation. Le rendement de ces systèmes mérite peut-être un examen. Cela ne signifie pas qu'il faut faire intervenir tous azimuts le secteur privé dans l'ensemble du système, mais, dans certains domaines, avec des balises, il n'y a aucun mal en principe à examiner les choses de plus près.

M. Rochon: La question de savoir qui paye et la distinction entre les deniers publics et les fonds du secteur privé continue de semer la confusion lorsqu'on parle de prestations. La distinction que vous faites, sénateur Keon, est très importante. De mon point de vue, la prestation de services par le secteur privé constitue un élément important de notre système.

Dans notre organisme, une toute petite partie de l'ensemble de nos recettes, de 3,5 à 4 p. 100 nous provient de notre réponse à des appels d'offres. Nous répondons aux appels d'offres du marché. Le principal acheteur de services, pour ainsi dire, est la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail de l'Ontario. Cet organisme lance des invitations publiques à soumissionner et déclare: «Nous avons besoin de tel et tel service, défini de la façon suivante, et nous voudrions recevoir des propositions.» Dans notre organisme, nous offrons à la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail d'importants services pour lesquels le payeur établit des critères de rendement bien explicites.

Nous tenons des discussions différentes lorsque les personnes chargées de ce programme parlent de ce qu'elles veulent faire et de la façon de l'élargir. En qualité de PDG de l'organisme, je peux vous dire qu'il est beaucoup plus intéressant d'avoir une discussion de ce genre et de songer à la nécessité de rendre clairement des comptes sur le travail qui autorise que nous soyons payés. Il peut arriver parfois que quelqu'un d'autre puisse mieux faire les choses que nous et que nous perdions un contrat, mais cela signifie que nous allons nous améliorer et que, la fois suivante, c'est nous qui signerons le contrat de nouveau.

Ce n'est pas la concurrence en soi qui m'inquiète. Ce qui m'inquiète, c'est qu'il doit y avoir des limites. Vous avez abordé la question de la concurrence en parlant d'abord des services non hospitaliers. Je crois qu'il y a des éléments de la relation entre l'acheteur et le fournisseur qui se rapprochent de celle que l'on trouve sur le marché. Cette relation permet de favoriser la qualité. On ne peut peut-être pas dire: «Si vous ne nous fournissez pas ce service, nous allons aller de l'autre côté de la rue», parce que dans la plupart des localités, il n'y a rien de l'autre côté de la rue. Ce que l'on peut dire, c'est «si vous n'améliorez pas vos services, nous pouvons peut-être modifier la façon dont l'organisme fonctionne». On peut cependant être clairs quant à ses intentions.

Au cours de la dernière décennie, les budgets ont rétréci. Une partie du problème des services de santé, c'est que nous n'avons jamais dit clairement ce que nous voulions à mesure que le gâteau se rapetissait. Les hôpitaux auraient pu continuer à réduire le service jusqu'au point où, théoriquement, ils ne payeraient plus que les frais généraux. Il n'existait absolument rien dans le système qui permette d'intervenir.

Le président: Il n'existait aucune mesure d'évaluation fondée sur les résultats, c'est bien cela?

M. Rochon: Non.

Le président: Avez-vous des mesures fondées sur les résultats dans le cas de la CSPAAT?

M. Rochon: Oui.

Le président: Est-ce qu'elle sait si vous lui donnez du mauvais service?

M. Rochon: Oui.

Le président: Par «mauvais service», j'entends un résultat insatisfaisant pour un malade.

M. Rochon: Oui. La CSPAAT a des gestionnaires qui travaillent avec nous de façon continue et, en ce moment même, elle s'adresse au marché en vue d'obtenir des services orthopédiques. Je crois qu'il s'agit d'un changement opportun et j'estime qu'il est important que nous répondions.

M. Empey: Je suis entièrement d'accord avec toutes les observations faites au sujet de la CSPAAT. Nous sommes dans le même marché. Nous avons avec elle un grand contrat concernant les blessures aux membres supérieurs ou à la main. Comme l'a dit M. Rochon, elle fait un appel d'offres pour des services orthopédiques et elle veut en fait voir si les hôpitaux sont prêts à lui garantir des services chirurgicaux, à lui garantir l'accès à des salles d'opération. Il y a beaucoup d'aspects de notre travail qui peuvent se faire de façon concurrentielle, mais c'est parce que la CSPAAT est autorisée à acheter ces services à n'importe quel fournisseur. Cela ne fait pas partie des services assurés par le Régime d'assurance maladie de l'Ontario.

Permettez-moi d'aborder la question de façon plus générale. Dans mon propre établissement, je soutiens souvent que, dans une certaine mesure, nous sommes déjà une entreprise privée. Tout le monde croit que nous sommes des établissements publics, mais nous avons un conseil d'administration distinct et nous avons avec notre gouvernement un «contrat» de prestation de services. Supposons que vous établissez un hôpital privé au Canada. Comme l'a dit M. Rochon, dès qu'il s'agit d'un hôpital privé, il faut savoir qui paye et quel est l'organisme qui finance. Autrement dit, qui paye pour le service? Soit l'hôpital facture directement ses clients, soit il reçoit du gouvernement un certain financement pour gérer cet établissement privé. Pour moi, ce n'est pas différent de ce que nous faisons aujourd'hui.

La différence, c'est que nous avons de nombreuses menottes qui limitent nos mouvements en qualité d'établissements publics. Permettez-moi de vous donner des exemples. Au milieu des années 90, les hôpitaux de l'Ontario se sont, grosso modo, lancés dans le domaine d'activités des laboratoires privés. Ces derniers, MDS et Dynacare — j'ai un partenariat avec l'un «d'eux et nous avons une bonne relation — ont réussi à convaincre le gouvernement que ces établissements publics «financés avec des deniers publics» en profitaient pour avoir un avantage concurrentiel par rapport au secteur privé. Il nous est impossible de convaincre le gouvernement du contraire. Chaque fois que nous discutons de cette question, nos arguments pèsent moins lourd. Nous sommes donc ligotés et forcés de nous soustraire à ce marché. Les hôpitaux ne peuvent donc plus offrir des services de laboratoire à des organismes publics.

Il y a d'autres exemples du même type, dont celui des soins en clinique externe. Si vous vous blessez en faisant du sport, préférez-vous aller à une clinique privée de physiothérapie ou à une clinique de médecine sportive liée à un hôpital et dotée de chirurgiens orthopédistes et de tout le personnel dont vous pourriez avoir besoin? La réponse est manifeste, sauf pour l'établissement. Nous n'avons pas le droit d'exiger des frais pour cela, parce que le malade est couvert par le RAMO, tandis que la clinique privée a le droit de facturer le client. Par conséquent, nous avons, pour la plupart, choisi de rationaliser les services que nous offrons en clinique externe, parce que la base de notre mandat, c'est d'offrir des services aux malades hospitalisés.

Soit, je veux bien, et je crois que ce serait très bien d'ouvrir cela au «secteur privé», mais je crois que les systèmes et les gouvernements doivent reconnaître que, dans une certaine mesure, nous, les établissements, sommes déjà du secteur privé. Ce qui nous empêche d'agir comme le secteur privé, c'est que nous avons des règles qui nous sont imposées lorsque nous essayons de livrer concurrence au secteur privé.

Le sénateur Keon: Je voudrais vous poser une question délicate. Si une partie de votre immense établissement fonctionnait plus selon les principes du secteur privé, quels seraient vos rapports avec les syndicats?

M. Empey: C'est le plus grand problème que pose la concurrence. Il y a cependant des façons de régler ce problème. J'étais au Peel Memorial Hospital de Brampton lorsque nous avons décidé de procéder à l'impartition de la fonction logistique. Le personnel s'est entièrement syndiqué. Si l'on va à l'essentiel, la convention collective précise qu'on ne perdra aucun emploi du fait de l'impartition. Elle ne dit pas que l'on ne peut pas faire d'impartition. Selon la façon dont la convention est rédigée, on peut simplement garantir que personne ne perdra son emploi.

Dans la situation actuelle, où il y a tant de pénurie de personnel il est facile de dire: «Nous allons simplement vous transférer à un autre emploi.» Cela dit, il y a tout de même des contraintes si nous offrons le service dans le même cadre juridique où la convention collective doit être appliquée. Par conséquent, pour régler ce problème, le secteur privé établit des structures juridiques distinctes.

Le sénateur Keon: Dans quelles mesures ce phénomène vous empêche-t-il de fonctionner de façon optimale?

M. Empey: Je l'ignore. Je peux vous dire que, lorsque j'étais à l'hôpital St. Michael's, au début des années 90, nous avons perdu 1 million de dollars de recettes lorsque nous avons dû mettre fin à nos activités de laboratoire. Il ne s'agit que d'un seul exemple. Je ne peux pas vraiment quantifier tout cela parce que j'ignore quelles seraient toutes les sources éventuelles de fonds et je ne sais pas si tout le système changerait au cas où les hôpitaux pouvaient réclamer des frais supplémentaires.

Mettons les choses de cette façon: les hôpitaux obtiennent de 65 à 75 p. 100 de leur financement du gouvernement. Par conséquent, pour les 25 ou 30 p. 100 qui restent, nous tirons des recettes du parking, de la cafétéria, des activités semi-privées ou, dans le cas de nos deux établissements, de la SCPAAT, qui est un contributeur important. La plupart des hôpitaux ont été imaginatifs pour trouver d'autres sources de recettes, surtout pendant les années où le financement gouvernemental a diminué au lieu d'augmenter. J'estime que la plupart d'entre nous ont épuisé ces sources, parce que nous sommes limités quant à ce que nous pouvons réclamer. Nous ne pouvons pas facturer les malades pour les services de physiothérapie, nous ne pouvons exiger les mêmes taux que les pharmacies privées pour dispenser des médicaments et nous ne pouvons pas faire le travail des laboratoires privés.

M. Rochon: Je me demande, toutefois, dans l'exemple que donne M. Empey, si l'on peut pousser jusqu'à dire qu'il peut y avoir eu ingérence politique dans une décision raisonnable prise quant aux services de laboratoire. Je ne suis pas assez naïf pour croire que la politique n'intervient pas dans tout, mais on peut espérer que des organismes comme les groupes acheteurs auxquels vous songez seraient moins enclins qu'on ne l'est actuellement à exercer des pressions politiques au moyen du lobbying.

Dans l'expérience que j'ai vécue avec la Commission de restructuration, les règles du jeu ont changé du tout au tout. Lorsque des lobbyistes appelaient pour dire: «Nous voudrions venir vous parler au nom de notre client», je leur répondais: «Pourquoi?» Franchement, nous ne voulons pas être élus. Nous ne jouons pas ce jeu-là. Les règles ont changé de fond en comble. Il est important de songer à ce qu'il advient des règles du jeu dans des organismes comme ceux dont vous parlez, des règles qui créent une distinction entre le payeur, l'acheteur et le fournisseur.

Le sénateur Roche: Je voudrais reprendre la question du sénateur Keon au sujet de la prestation de services par le secteur privé.

Permettez-moi de poser ma question en contexte: la semaine dernière, je suis allé aux audiences de la commission Romanow, à Edmonton. Le premier témoin était Kevin Taft, un député de l'Assemblée législative de l'Alberta et le porte-parole en matière de santé du Parti libéral de l'Alberta — qui n'est pas tout à fait un parti de gauche, je peux vous en assurer. Je suis prêt à déposer son mémoire si les honorables sénateurs le souhaitent.

M. Taft est lui-même un auteur bien connu. L'élément central de son exposé à M. Romanow consistait à souligner que nous devons résoudre cette question du marché. Il a dit que le rôle du marché en matière de prestation des soins de santé est la question fondamentale.

Il a ensuite abordé un aspect qui concerne directement la discussion que nous avons ici, en ce moment. Il a dit que la relation entre un malade et un soigneur devrait être indépendante des forces du marché. Selon lui, l'éthique du soigneur est à l'opposé de l'intérêt privé. Elle nécessite que l'on place l'intérêt des autres au-dessus de son propre intérêt.

Cela m'amène à la question de la concurrence dont a parlé M. Empey. Les membres de ce groupe-ci peuvent-ils nous fournir de plus amples renseignements sur la façon dont, selon eux, la concurrence fonctionne pour protéger la qualité des soins qui devraient être garantis?

Si nous optons pour la privatisation des services moyennant profit, même si c'est réglementé, cela répond-il aux critères établis par M. Taft, à savoir que l'éthique de la prestation des soins est contraire à l'intérêt personnel et exige que les intérêts des autres passent avant les siens?

J'aimerais préciser jusqu'où nous pouvons aller pour élargir les services de soins de santé à l'heure actuelle, surtout en ce qui concerne le domaine des soins à domicile, ou ce qui est de profiter de la concurrence qu'offre le marché. À cet égard, j'aimerais que vous fassiez la distinction entre privatisation des soins à but non lucratif et privatisation des soins à but lucratif.

M. Rochon: La notion selon laquelle l'éthique de la prestation des soins va à l'encontre de l'éthique de l'intérêt personnel suscite un débat intéressant. Il ne fait aucun doute que pour réussir, il faut bien agir. Pour pouvoir continuer à offrir un service, il faut agir bien. L'intérêt personnel déborde nettement la simple notion de gain personnel. L'intérêt personnel signifie également que vous vous assurez de faire ce qu'il faut pour les gens qui vous demandent de l'aide.

Je ne considère pas que ce sont des notions incompatibles; je considère qu'elles sont assez liées. Si j'examine cette discussion dans le contexte de la privatisation à but lucratif et de la privatisation à but non lucratif, ce qui est la façon dont vous désigneriez les organisations pour lesquelles M. Empey et moi-même travaillons, à titre d'organisations privées à but non lucratif, nous avons d'excellents exemples de réussites d'organisations privées à but non lucratif.

La majeure partie de l'industrie des foyers de soins infirmiers est un exemple de soins privés à but lucratif. C'est un secteur très difficile, mais les organisations s'en tirent bien, du moins en Ontario. Elles s'en tirent bien parce qu'elles comprennent le genre d'industrie dans laquelle elles travaillent et elles comprennent qu'il existe une certaine concurrence. Depuis l'expansion des services en Ontario, les gens peuvent aller ailleurs. Les patients ou les résidents peuvent déménager dans d'autres établissements s'ils n'aiment pas le service, en partant du principe qu'il existe d'autres établissements dans leur collectivité.

Là où je veux en venir, c'est que les profits dans le domaine des soins de santé ne sont pas une mauvaise chose si vous assurez un service concurrentiel. J'évalue le service concurrentiel en fonction du prix et de la qualité. Le problème, c'est que nous n'avons pas encore réussi à bien évaluer la qualité; cependant, nous faisons des progrès à cet égard. Il s'agit d'un facteur important qui permet de prendre des décisions éclairées et de déterminer si le rapport qualité-prix et quantité dans une entité à but lucratif diffère du rapport qui existe pour une entité à but non lucratif.

Nous devons comprendre que nous sommes en train de développer notre information. Le profit dans le domaine des soins de santé est une bonne chose. Les profits sont réinvestis; ils permettent aux entreprises de se développer. C'est une notion à laquelle je n'ai pas d'objection.

Le sénateur Roche: N'est-il pas exact que vous n'êtes pas d'accord avec la thèse présentée par M. Taft à la Commission Romanow?

M. Rochon: C'est exact. Payer un médecin pour ses services concerne non seulement son intérêt personnel, mais aussi la façon dont il soigne ses patients?

Le sénateur Roche: Monsieur le président, je tiens à préciser que M. Taft a dit précisément que lorsque vous rémunérez un médecin qui offre des soins privés, il s'agit d'un simple salaire que reçoit le médecin, ce qui est différent des actions qu'il peut posséder dans un hôpital dans un but lucratif. Il établit cette distinction, comme d'autres l'ont fait.

M. Rochon: Vous pourriez faire valoir qu'il est lui-même l'entreprise dans laquelle il possède des actions.

M. Empey: Ce médecin est autorisé à engager une infirmière, et l'infirmière peut faire des injections, à la place du médecin, et le taux qu'il facture demeure le même. Il est en fait autorisé à créer une entreprise, et son investissement est le temps dont il dispose lorsqu'il forme le personnel à exercer certaines de ces fonctions. Il peut administrer le service différemment.

M. Brimacombe: Plus précisément, si les médecins peuvent se constituer en société, il existe un modèle d'entreprise qui leur permet de devenir un actionnaire d'une entreprise constituée en société, de sorte qu'ils peuvent prélever des fonds, qu'il s'agisse d'un médecin ou de tout autre fournisseur.

J'aimerais aborder la question d'une entreprise à but non lucratif par rapport à une entreprise à but lucratif. Une entreprise à but non lucratif est une entreprise où les excédents sont en majeure partie réinvestis dans une entité en particulier, de sorte qu'aucune somme n'est prélevée ni retirée séparément par une personne. La question qu'il faut se poser ici, c'est quels sont les genres d'incitatifs que nous voulons prévoir, en cas de concurrence accrue avec tous les mécanismes de protection concernant le prix et la qualité dont MM. Rochon et Empey ont parlé, comment peut-on établir cet équilibre en ajoutant des incitatifs en cas d'un accroissement des services à but lucratif, c'est-à-dire concilier la notion de bénéfices nets et d'intérêts à des actionnaires et celle de qualité, d'accès et de soins aux patients.

Le sénateur Morin: Je comprends ce qui se passe si les profits sont réinvestis. Si vous avez des actionnaires, la situation est différente. Tous les profits sont réinvestis dans l'institution; c'est-à-dire dans le meilleur des mondes. Cependant, le sénateur Roche parle d'actionnaires qui font des bénéfices. Vous avez examiné le système américain et les problèmes qui y existent. J'aimerais connaître votre opinion à ce sujet.

M. Rochon: Lorsque nous examinons la situation au sud de la frontière, nous devons déterminer où surgissent les problèmes. Si nous parlions d'assurance privée, le débat aujourd'hui serait très différent. Je ne préconiserais certainement pas l'assurance privée des services de santé qui sont prévus à l'heure actuelle par la Loi canadienne sur la santé. À ce stade, ce qui prime, c'est qui est admissible, quelles sont les conditions préalables, le service des assurés, la restriction des choix — toutes sortes de moyens dont se servent les assureurs pour faire en sorte qu'ils servent de leur mieux les intérêts de leurs actionnaires.

Pour ce qui est du fournisseur, en partant du principe que les organisations se font concurrence en fonction du prix, s'il y a des bénéfices à réaliser dans le secteur privé, je ne vois pas pourquoi ce serait une mauvaise chose.

Le sénateur Morin: Nous sommes en train de parler d'hôpitaux qui appartiennent à des sociétés, d'organisations de soins de santé intégrés à but lucratif.

M. Rochon: Je ne suis pas en train de parler d'organisations de soins de santé intégrés à but lucratif. Ces organisations font un travail dans le secteur des assurances. Nous devons préciser clairement ce dont nous parlons dans le cas des services privés par rapport aux services publics.

Le sénateur Morin: Nous sommes en train de parler d'hôpitaux qui appartiennent à des sociétés.

Le président: Les questions tournent toutes autour de la «société» d'assurance publique unique, le financement public, l'achat ou le paiement de services. La question du secteur privé tourne autour de la prestation de services par le secteur privé. Vous avez indiqué très clairement que vous n'êtes pas partisan d'une assurance privée, et comme vous le savez, nous ne le sommes pas non plus. Ce qui nous préoccupe, ce n'est pas à qui appartiennent ces établissements, mais que nous agissions de la façon le plus efficace possible.

M. Rochon: Je me mets à la place de l'acheteur. Si j'étais un acheteur dans une certaine collectivité dont un million de vies faisaient partie de notre groupe d'achat et que nous avions soumissionné pour une certaine gamme de services, si la meilleure proposition provenait d'une entreprise privée, c'est elle que je choisirais. Je pense que ce serait une bonne chose.

Cependant, un aspect dont nous devons nous préoccuper, c'est la mesure dans laquelle cette approche compromet la capacité des établissements de soins de santé à but non lucratif de continuer à assurer des services qui sont essentiellement soutenus ou susceptibles d'être soutenus par ceux qui pourraient être transférés dans le secteur privé, à des fournisseurs à but lucratif. Autrement dit, vous ne voulez pas transférer au secteur privé des services à marge élevée de telle sorte que les hôpitaux connaissent des difficultés financières parce qu'ils ne reçoivent pas suffisamment d'argent pour les services qui leur restent. Il faut s'assurer que les tarifs sont appropriés.

Le président: Comme l'exemple que vous avez donné à propos des laboratoires.

M. Rochon: C'est un exemple raisonnable. Il y a des services où les obstacles sont tellement importants qu'on ne pourra jamais les transférer au secteur privé. Les organisations investissent des montants raisonnables de leur structure de coûts dans les frais généraux. On ne peut pas faire autrement.

Le président: C'est une discussion très intéressante.

Le sénateur Morin: Que se passe-t-il dans le cas de la chirurgie des articulations? C'est un domaine important où les listes d'attente sont longues. Les cliniques privées à but lucratif sont impatientes de s'engager dans ce créneau. Une demande existe mais les hôpitaux considèrent que c'est de l'écrémage et qu'ils prennent les cas les plus faciles et ainsi de suite. Apparemment, pour une raison quelconque, les hôpitaux n'arrivent pas à faire face à la demande. Que pensez- vous d'établir des cliniques à but lucratif pour la chirurgie des articulations, par exemple? Dr Day veut établir ces cliniques à but lucratif partout au pays. Il dit pouvoir offrir un meilleur service à coût moindre que les hôpitaux.

M. Empey: Il pourrait probablement le faire, mais il n'accepterait que les cas les moins difficiles.

Le sénateur Morin: Mais les hôpitaux ne prennent pas ce genre de cas.

M. Empey: C'est une conséquence accessoire de la méthode de financement actuelle. Je parlerai de l'Ontario. Les hôpitaux sont financés de façon globale. Cela nous oblige à choisir les services que nous fournissons. L'Ontario a tâché de créer un incitatif pour encourager les hôpitaux à faire plus d'opérations de remplacement de la hanche. Ils ont conservé cet incitatif en 1993 et ce n'est que depuis cette date que le nombre d'opérations de ce genre a augmenté.

Par ailleurs, cet incitatif ne couvre que le coût de la hanche même. Il ne couvre pas le coût de la chirurgie. Si un fournisseur privé voulait offrir ce genre de service, il faudrait alors que cette personne ou cette entreprise facture les patients ou que le gouvernement prenne la décision consciente d'accroître le financement destiné à ce genre d'opération. Ils n'ont pas besoin d'un fournisseur privé pour le faire. Ils pourraient simplement accroître le financement des hôpitaux et nous pourrions faire plus d'opérations de la hanche. Il suffit de nous dire combien vous en voulez et nous le ferons.

Le problème, c'est qu'il est facile pour des fournisseurs privés de s'établir parce que souvent le gouvernement prévoit à leur intention une voie de financement différente de celle qui existe dans le cadre du financement institutionnel actuel. Je vous donnerai un exemple, non pas dans le secteur privé mais dans le secteur public. La province de l'Ontario vient de décider de financer le Trillium Health Centre à Mississauga pour qu'on y fasse de la chirurgie à coeur ouvert. Cela a entraîné des répercussions sur tous les établissements de Toronto dont Saint Mikes, Sunnybrook et QE parce que Trillium prend tous les cas les moins difficiles. Ce genre de répercussion n'est pas forcément causée par un fournisseur privé.

Par ailleurs, on ne veut pas non plus influer sur la formation. Nous avons un important programme de formation pour ce qui est de la chirurgie de la hanche et du genou. Un fournisseur privé ne s'occupera pas de formation ni de recherche. Il faut prévoir suffisamment de volume pour permettre d'avoir un mélange de cas faciles et difficiles afin que les chirurgiens orthopédiques puissent gagner suffisamment leur vie tout en ayant le temps d'enseigner.

Je complique la réponse parce qu'elle comporte trois aspects. Le gouvernement accroît-il le financement ou non? Dans l'affirmative, nous en ferons plus. À l'heure actuelle, il nous oblige à faire un choix. UHN préférerait s'occuper d'oncologie et de transplantations plutôt que de chirurgies de la hanche. Nous avons une liste d'attente de huit mois.

Le président: Si vous le faites, à ce coût s'ajoutent tous vos frais généraux, vos conventions collectives, et cetera. Si un petit établissement s'en occupe, un nouvel établissement — peu importe que cette petite clinique soit publique ou privée — il n'a pas à assumer tous ces frais généraux. Il peut commencer sans avoir les mêmes conventions collectives et tous les coûts qui s'y rattachent. Par conséquent, il peut sans doute offrir des services nettement meilleur marché, n'est- ce pas? Est-ce raisonnable?

M. Empey: Il y a deux coûts qu'il faut examiner et dont vous parlez.

Le président: Vos frais généraux sont beaucoup plus importants que ceux d'un petit établissement.

M. Empey: J'allais faire la distinction entre les coûts directs et les frais généraux. Les frais généraux représentent une fonction échelon. Lorsque vous ouvrez une nouvelle salle d'opération, qui a probablement été fermée dans notre institution, vous n'avez pratiquement aucuns frais généraux supplémentaires. C'est une fonction échelon, selon la situation matérielle de votre établissement aujourd'hui. Si vous êtes déjà à pleine capacité, il s'agit d'un coût supplémentaire massif, probablement supérieur à celui d'un petit établissement autonome.

Vous faites valoir un très bon argument à propos des coûts directs. Une entité privée aujourd'hui essaierait probablement de ne pas être syndiquée et par conséquent ses coûts de main-d'oeuvre seraient nettement inférieurs aux nôtres. À l'heure actuelle, en raison des compressions de personnel, où une infirmière trouvera-t-elle du travail?

Le président: Je ne suis pas vraiment d'accord avec ce que vous avez dit au sénateur Morin, à savoir «si c'est moi qui paye, pourquoi ne devrais-je pas choisir le service le moins cher?».

M. Empey: Exactement.

Le président: Pourquoi ferais-je appel à vos services?

M. Empey: Vous ne le feriez pas.

Le président: Vous avez dit par conséquent qu'on devrait vous remettre l'argent. Je soutiens qu'il s'agit d'une décision irrationnelle de la part d'un gouvernement qui essaie d'administrer efficacement ses ressources.

M. Empey: C'est l'une des raisons pour lesquelles j'ai fait valoir dans mon mémoire ainsi que dans mes remarques préliminaires qu'il faut examiner la concurrence sur le plan de l'efficacité et des résultats. Vous ne vous adresseriez pas au UHN pour faire remplacer votre hanche, mais vous le feriez si vous aviez une fracture compliquée. Le problème, c'est que si seulement 5 p. 100 des personnes ayant des fractures compliquées s'adressent à UHN, UHN n'aura pas un volume suffisant pour offrir les services et payer les chirurgiens orthopédiques.

Le président: Ou nous devrions trouver un moyen de vous financer suffisamment pour les cas compliqués.

M. Empey: Oui, et les traiter différemment.

Le sénateur Roche: J'aimerais donner à M. Rochon l'occasion de corriger une chose que j'ai peut-être mal comprise. Nous parlions des soins privés à but lucratif. On a parlé des foyers de soins infirmiers et sur le sujet de la concurrence, vous avez dit que les résidents peuvent aller ailleurs, comme s'ils étaient mobiles. J'ai souvent l'occasion de visiter les foyers de soins infirmiers et les personnes qui s'y trouvent ne sont pas vraiment en mesure de prendre ce genre de décisions pour ce qui est du marché.

Je tiens à faire valoir qu'il faut être sensibilisé et informé pour savoir ce qui se passe sur le marché. Autrement dit, les personnes capables de faire les choix les plus avisés sont celles qui ont les capacités intellectuelles ou financières de le faire. C'est ce que je voulais dire.

Je trouve très inquiétant que l'on introduise l'idée de concurrence dans la prestation de services de santé, surtout en ce qui concerne les services aux personnes âgées, parce que ceux qui seront le mieux traité dans un tel système seront ceux qui auront de l'argent. Les principes de la Loi canadienne sur la santé étaient de protéger l'ensemble des Canadiens, et ces personnes sont certainement les plus vulnérables. Je n'arrive toujours pas à comprendre comment nous pouvons garantir des soins de qualité si la concurrence devient la norme et que l'on privatise ces services. Je trouve cela très préoccupant.

M. Rochon: Comme on n'a pas défini ce que l'on entend par «qualité», je soutiendrais que vous avez raison. Comment fait-on la distinction? Pour faire la distinction, il faut entre autres être informé. Nous sommes mieux en mesure de produire de l'information qui nous aide à faire la distinction entre différents niveaux de qualité. Il faut avoir des données plus détaillées que des statistiques brutes de morbidité et de mortalité.

On a fait valoir que les soins de longue durée, en tant que service, ne sont pas visés par la Loi canadienne sur la santé. Ces services se trouvent dans la même catégorie que les médicaments gratuits. Les provinces décident d'investir dans les services de soins de longue durée. La distinction entre un «foyer de soins infirmiers» ou un «établissement de soins de longue durée» et une «maison de retraite» est très vague. Il est vrai que quelqu'un qui a de l'argent peut obtenir de meilleurs services au fur et à mesure qu'il vieillit que quelqu'un qui n'a pas d'argent. C'est la situation qui existe aujourd'hui dans notre société.

Je crois avoir dit que les résidents de foyers de soins infirmiers peuvent aller ailleurs lorsque le choix existe. C'est une réalité dans de grands marchés comme ceux d'Ottawa et de Toronto où nous sommes en train de développer une capacité accrue pour les personnes qui ont besoin de soins infirmiers dispensés dans des foyers. Les gens peuvent décider de déménager dans un établissement qui offre de meilleurs soins, s'ils estiment que ce changement leur sera profitable. Je comprends que cette décision est difficile parce que c'est comme déménager de chez soi.

Le sénateur Roche: Précisément.

M. Rochon: Je ne minimise pas la difficulté d'une telle décision. Cependant, si j'étais l'acheteur, il ne m'importerait pas qu'à l'aide de mesures raisonnables, on arrive à faire la distinction entre des fournisseurs et prendre des décisions en fonction du prix, de la quantité et de la qualité.

Notre organisation est en train d'établir un partenariat privé/public avec Extendicare pour aménager un foyer de soins infirmiers sur l'un de nos sites. Nous prenons cette mesure parce que nous considérons qu'elle est dans l'intérêt de notre collectivité. Nous sommes persuadés que l'organisation avec laquelle nous établissons ce partenariat est en mesure de fournir des soins de grande qualité en collaboration avec nous. Autrement, nous n'aurions pas pris une telle mesure parce que la réputation de notre organisation est liée à tout ce que nous faisons. Il existe d'autres exemples d'organisations appartenant au secteur privé ou à but lucratif dans le domaine des soins de santé.

Nous avons conclu un autre contrat avec Airmart pour assurer les services d'alimentation. Il s'agit d'un service à but lucratif. Si nous n'étions pas satisfaits des services d'Airmart, nous pourrions aller sur le marché et retenir les services d'un autre fournisseur. Nous pourrions leur demander de partir et engager le personnel, si nous le voulions. Ce sont autant d'options dont nous disposons. Nous prenons une décision en fonction du rapport qualité-prix.

Le sénateur Roche: Avec tout le respect que je dois aux témoins, je tiens à ce que le comité sache que je ne suis pas d'accord avec cette façon de penser.

Le sénateur Fairbairn: Monsieur Empey, vous avez éveillé mon attention lorsque vous avez parlé dans vos remarques préliminaires de la technologie et du déficit dont souffre le Canada dans ce domaine. Vraisemblablement, la situation s'est légèrement améliorée. Pourriez-vous nous apporter plus de précisions à ce sujet? Croyez-vous que le gouvernement fédéral même devrait être principalement responsable d'établir un processus par lequel le Canada ne serait pas défavorisé, et non seulement en ce qui concerne l'acquisition de l'équipement qui fait appel à cette technologie?

Cela sous-tend certaines des préoccupations du public sur la façon dont ils obtiendront le traitement dont ils ont besoin. Comme le sénateur Cook le mentionne souvent, dans des endroits comme Terre-Neuve, même si vous avez l'équipement, il n'est pas d'une grande utilité à moins d'avoir une structure dans laquelle il peut être utilisé. Pourriez- vous aussi nous donner plus de détails sur le rôle précis que peut jouer le gouvernement fédéral pour remédier à ce problème particulier? Vous dites que les centres universitaires des sciences de la santé sont des partenaires tout indiqués. Vous pourriez peut-être nous expliquer ce partenariat.

M. Empey: Je vais essayer. Je commencerai par un exemple. Ces dernières années, le gouvernement fédéral a offert un financement pour l'équipement médical. L'hôpital Princess Margaret est le plus grand centre d'oncologie au Canada, sinon de l'Amérique du Nord, situé dans un édifice. Nous avons 17 machines de radiologie. L'âge moyen de ces machines est de 11 ans. Ces machines ont été d'abord financées par le gouvernement provincial. Cependant, le gouvernement provincial n'a pas fourni de fonds supplémentaires. Nous nous sommes en partie entêtés à vouloir qu'il paye pour ces machines. Les fonds fédéraux nous ont permis de remplacer six machines au cours des deux dernières années et demie.

Il s'agit d'un exemple parfait d'une machine qui doit être remplacée régulièrement et, pendant qu'elle se détériorait, tout le monde s'est battu pour savoir qui devrait en assumer le financement.

Le sénateur Fairbairn: Y a-t-il des gens qui sont alors allés aux États-Unis pour se faire traiter?

M. Empey: Non. Cela modifie un peu le volume. Nous avions déjà 17 machines. Si nous ajoutions 17 machines plus récentes, cela nous permettrait d'accroître légèrement notre capacité parce qu'elles sont plus rapides. Nous ne sommes pas parvenus à avoir 18 machines. Nous sommes toujours aux prises avec le problème de savoir si la capacité est suffisante pour faire face au nombre de patients.

Je parle de la modernisation de l'équipement et cela en est un aspect. Grâce à un équipement moderne, habituellement, s'il s'agit du même service, il est possible d'améliorer relativement à l'efficacité ou au volume, ce que nous constatons grâce aux nouvelles machines de radiologie. C'est un exemple où le financement a donné de bons résultats.

La raison pour laquelle j'ai pensé, de même que certaines personnes que j'ai consultées, en parler dans mon rapport, c'est que nous nous sommes dit que ce serait un domaine où le gouvernement fédéral a l'occasion d'établir des normes en offrant un financement. Cela crée une plus grande autorité morale qui lui permet de montrer la voie. Lorsque les fonds ont été transférés aux provinces la dernière fois, elles étaient censées décider elles-mêmes la proportion qui serait consacrée à l'équipement. C'est une question valable étant donné qu'il s'agit de l'incertitude classique en matière de responsabilités, à savoir si le gouvernement fédéral peut fournir des fonds directement à une institution quelconque.

Puisque c'est un problème, j'ai pensé que je présenterais les choses sous un angle différent, car après tout une norme n'exclurait pas cette possibilité. Appelons ça, si vous voulez bien, la recherche de base. Nous sommes sur le point de conclure une entente avec le ministère de la Santé afin d'installer un nouveau tomographe par émission de positrons en Ontario. Nous voulons installer quatre de ces appareils TEP dans la province. Il y en a déjà trois, mais ils sont réservés exclusivement à la recherche. Ceux que l'on veut obtenir seraient destinés à un usage clinique. Cependant, ils ne veulent pas qu'on ouvre le mécanisme de financement pour créer une situation où tout le monde essaierait d'obtenir un de ces appareils. La majorité d'entre nous ne pouvons nous permettre financièrement de nous en procurer un. Ainsi, on a décidé de dire qu'il s'agissait d'un essai de recherche visant à évaluer l'efficacité de ces appareils pour la province.

Si la province aborde la question d'un nouvel instrument de cette façon, cela veut dire qu'on se rapproche du monde fédéral de la recherche et qu'il est possible de passer par la recherche pour se procurer les mêmes appareils pour décider de l'utilité d'avoir recours aux nouvelles technologies. Par exemple, ce serait la façon de procéder pour les gammas- caméras. Il n'y a pas encore de gamma-caméra au Canada.

Vous n'empiétez donc pas sur le mandat des provinces qui est de fournir les services et le matériel. Cependant, vous feriez la même chose qu'a commencé à faire l'Ontario. Vous pouvez dire: «Nous trouverons une façon d'obtenir des appareils TEP sans pour autant élargir la liste des coûts admissibles pour éviter que tout le monde ne demande un remboursement pour ces appareils. C'est pourquoi nous appellerons cela de la recherche.»

Ce que j'essaie enfin de dire, c'est que je ne crois pas que ce sera facile. Je me demande s'il existe une façon, en passant par la recherche ou d'autres mécanismes, pour le gouvernement fédéral d'assumer un rôle de chef de file dans le domaine. J'espère que tout cela mènerait à un accès plus uniforme dans toutes les régions du pays.

Je reconnais que vous ne pourrez jamais retrouver ces appareils dans les petits centres parce qu'on ne disposera pas du personnel compétent et encore moins de la demande pour assurer une utilisation efficace d'un appareil TEP, d'un scalpel-gamma ou même d'un appareil d'IRM. Peut-être certains de ces appareils ne se retrouveront que dans des centres urbains. Cependant, si le gouvernement fédéral participait plus pleinement à ces initiatives, on pourrait offrir un service national plutôt qu'un service régional.

Le sénateur Fairbairn: Qu'en est-il du fonctionnement de ce matériel?

M. Empey: Un appareil TEP, y compris les isotopes et les médecins, coûte environ 1,3 million de dollars par année. Il en coûte environ 2,8 millions de dollars pour acheter l'appareil et environ 1,2 à 1,3 million de dollars par année pour l'utiliser; j'inclus ici les honoraires des radiologistes.

Le sénateur LeBreton: Qu'entendez-vous exactement quand vous parlez d'utiliser l'appareil? Est-ce que ces coûts viennent s'ajouter aux honoraires des radiologistes?

M. Empey: Non. Il s'agit du coût associé aux techniciens, au chauffage, à l'éclairage, à l'électricité et aux isotopes. Ce sont les isotopes qui coûtent très cher. Puis il faut payer un droit aux radiologistes pour la lecture des données recueillies.

Le sénateur LeBreton: Combien une institution doit-elle payer pour utiliser un appareil d'IRM?

M. Empey: Environ 2 millions de dollars.

Le sénateur LeBreton: Même si les organisations pouvaient recueillir l'argent nécessaire pour acheter ces appareils pour les établissements médicaux, ce n'est pas vraiment un cadeau si vous pensez à tous les autres coûts qui sont associés à l'utilisation de ces appareils.

M. Empey: C'est une question légitime. Le gouvernement de l'Ontario assure le financement des hôpitaux. Il n'assure pas le financement de l'achat, par exemple, d'un appareil d'IRM. Cependant, le gouvernement finance les hôpitaux en accordant 800 000 $ par année pour leur fonctionnement. On reconnaît que les hôpitaux n'utilisent pas ces appareils aussi souvent qu'on le voudrait. Dans certains cas, le gouvernement a accordé un financement direct pour le financement des appareils d'IRM afin d'assurer un meilleur accès à ces appareils.

Le sénateur Fairbairn: Nous disons tous qu'il faut assurer un bon accès à tous les Canadiens, peu importe où ils vivent. Je viens d'une petite ville dans le sud de l'Alberta, et je ne sais pas vraiment ce que vous entendez par un grand centre. Est-ce que d'après vous St. John's, Terre-Neuve, serait un grand centre?

Le sénateur Morin: Ce centre est meilleur.

Le président: Je ne pense pas que Lethbridge puisse être envisagé.

Le sénateur Fairbairn: Nous avons notre propre appareil d'IRM que nous avons acheté nous-mêmes.

M. Empey: Je ne peux pas répondre à cette question. Il y a des gens capables d'analyser la demande. L'essentiel est qu'une région ait une demande suffisante pour justifier une utilisation efficace de l'appareil. La population de la région est-elle de 100 000 habitants ou de 500 000? Je n'en sais rien. Je me risquerais à dire que la population est bien inférieure à 500 000. Les huit villes les plus importantes au pays n'atteignent pas toutes ce seuil. St. John's est sans doute d'assez bonne taille, même si je ne peux rien affirmer.

Le sénateur Fairbairn: Pour l'heure, il y a encore un grand nombre de Canadiens qui traversent la frontière parce que ce service n'est pas disponible ici.

M. Empey: C'est vrai.

Le sénateur Fairbairn: Selon vous, le financement pour l'acquisition de ce matériel, son utilisation et son évaluation serait-il la responsabilité du gouvernement fédéral? Voulez-vous laisser entendre que les centres, quelle qu'en soit la définition, constitueraient le partenariat nécessaire pour que cela fonctionne? À votre avis, les Canadiens auraient-ils dès lors la possibilité d'obtenir ce service dans leur propre pays? Quelles devraient être selon vous les dépenses des patients dans ce cas-ci?

M. Empey: Je ne peux pas affirmer que dès lors les gens n'auraient plus besoin de sortir du pays. Prenez, par exemple, les soins prodigués aux cancéreux dont la demande augmente si rapidement que je ne sais pas quelle capacité supplémentaire devrait être prévue pour que les gens n'aient plus à aller dans un autre pays pour se faire soigner.

Nous sommes en pourparlers avec le gouvernement provincial à propos d'un autre instrument — et là encore je parle du point de vue de mon institution —, à savoir le scalpel gamma pour la neurochirurgie. Il s'agit d'un appareil radiologique qui remplace la chirurgie grâce à un faisceau restreint. Cela coûte une fortune. Il coûte quatre millions de dollars à l'achat et apparemment, chaque année de 1,75 million de dollars à 2 millions de dollars pour s'en servir. Nous sommes en train d'analyser son utilité actuellement. Il n'en existe qu'un au Canada. Tout patient ontarien dont on juge qu'il a besoin de ce service, va aux États-Unis. Parmi les arguments que nous présentons à la province de l'Ontario, nous faisons valoir qu'il en coûtera moins pour elle d'assumer les frais d'exploitation de notre propre appareil plutôt que d'envoyer les gens aux États-Unis. Nous pourrions nous occuper de tous les patients qui doivent aller ailleurs en ce moment.

Dans ce cas-ci, ce serait efficace car le transport et les frais de séjour des patients envoyés aux États-Unis seraient tout à fait compensés. Je ne sais pas si c'est vrai dans tous les autres cas. Je n'ai pas analysé les autres exemples sur le plan économique. Je connais mieux la situation des cancéreux parce que nous sommes un centre de radiologie.

M. Brimacombe: Il est intéressant de noter qu'il y a eu une proposition assez détaillée présentée au gouvernement fédéral à la fin de 1999 ou au début de l'an 2000. Il s'agissait du remplacement des appareils d'IRM, de l'équipement de radiologie, et de scanographie, et des lithotriteurs. On voulait déterminer quel coût d'immobilisation le gouvernement allait assumer, de même que les coûts d'exploitation sur trois ans. L'Association médicale canadienne, de concert avec l'Association canadienne des radiologistes, a présenté une proposition. Si vous la consultez, vous comprendrez quels sont les coûts et les hypothèses que l'on a fait intervenir dans l'équation.

Le président: D'ordinaire, deux ou trois années de coûts d'exploitation équivalent au coût d'immobilisation. C'est la règle courante.

Le sénateur Keon: Je voudrais bien comprendre ce que devrait être un centre universitaire des sciences de la santé et ce qu'il ne devrait pas être. Je sais que M. Rochon, à titre de président de la commission, a longuement fouillé cette question, mais nous devons, nous, la cerner. On ne nous a pas encore pressentis pour l'instant. Je suppose que cela va constituer une sous-catégorie plus tard. Cette question doit être étudiée.

M. Rochon: D'accord.

Le sénateur Keon: Il est trop tard aujourd'hui.

Le président: M. Rochon pourrait peut-être demander à l'AHO de nous écrire à ce propos. J'ai lu la section de votre mémoire que vous n'avez pas abordée. Je demande à mes collègues de se référer à ceci: l'AHO recommande que le gouvernement fédéral constitue un fonds d'éducation et de formation pour les soins de santé afin de parfaire l'éducation et la formation des professionnels de la santé, en particulier les médecins et les infirmières, et cetera. Si vous pouviez développer cette idée et nous fournir des détails, cela nous serait utile.

Deuxièmement, j'ai une question à poser à celui d'entre vous qui a parlé de la demande de propositions actuelle pour du matériel orthopédique faite par la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail de l'Ontario. Je voudrais savoir si vous êtes prêts à garantir le service. On peut supposer qu'une garantie de service équivaut à un temps maximal limité d'attente, n'est-ce pas?

M. Rochon: C'est cela.

Le président: C'est une des conditions qui interviendra lors de l'examen des offres, n'est-ce pas?

M. Rochon: C'est cela, et le rendement en aval.

Le président: Logiquement, on souhaite des résultats.

M. Rochon: Tout à fait.

Le président: Il y a également l'accès, n'est-ce pas?

M. Rochon: En effet.

Le président: Sans vouloir révéler les éléments confidentiels des offres, pourra-t-on garantir l'accès?

M. Rochon: Nous avons fait une proposition, de concert avec une autre organisation.

Le président: Cela respecte les conditions stipulées de la demande de propositions. À cet égard, le comité a dit à plusieurs reprises que dans le système à deux niveaux des CAT, tout marche très bien.

M. Rochon: Mais il y a un autre niveau, mais il est trop tard pour en parler. Il s'agit des accidentés qui pourraient être assurés par l'intermédiaire de leur assurance-automobile.

Le président: Mais le principe est le même. On conclut des contrats avec les gros assureurs comme All-State pour que les dossiers soient traités rapidement et éviter les grosses factures, n'est-ce pas?

M. Rochon: Nous avons présenté cet argument au commissaire Romanow, à savoir que la cause de la blessure ou de l'invalidité détermine l'accès aux services de réadaptation.

Le président: Si l'on doit se blesser, il vaut mieux se blesser en voiture ou au travail plutôt qu'à la maison, n'est-ce pas?

M. Rochon: Vous avez tout à fait raison. C'est encore mieux si vous travaillez dans votre voiture.

Le président: Dans ces conditions, on devrait me permettre de me servir de mon téléphone cellulaire dans ma voiture. Je suis alors totalement couvert.

Le sénateur Roche: C'est une obligation.

Le président: Votre témoignage nous a été de la plus grande utilité, notamment en ce qui concerne les négociations avec les CAT ou les CSPAAT. Merci beaucoup d'être venus. Nous allons analyser certaines de vos recommandations. Nous allons peut-être vous contacter, vous ou David McKinnon, pour obtenir des renseignements supplémentaires.

La séance est levée.


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