PARLEMENT du CANADA
Accueil Travaux parlementaires Sénateurs et députés Au sujet du Parlement Visitez le Parlement Emplois

 

Délibérations du comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 50 - Témoignages


OTTAWA, le mercredi 24 avril 2002

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit ce jour à 16 h 27 pour examiner l'état du système de soins de santé au Canada.

Le sénateur Michael Kirby (président) occupe le fauteuil.

[Traduction]

Le président: Notre témoin est le docteur Duncan Sinclair, qui a présidé la Commission de restructuration des services de santé de l'Ontario, dont le travail a précédé trois autres études provinciales du secteur de la santé qui ont suscité une plus grande attention des médias: la Commission Clair au Québec, la Commission Fyke en Saskatchewan et la Commission Mazankowski en Alberta. L'étude du Dr Sinclair est antérieure de presque deux ans à ces trois autres.

Nous avons invité le Dr Sinclair comme premier témoin après le dépôt de notre cinquième volume traitant des principes et recommandations de réforme, et en prévision de notre dernier volume sur le sujet de la restructuration que nous publierons fin octobre. Je vais lui demander de nous faire une déclaration liminaire et nous pourrons ensuite lui poser des questions.

Pendant l'heure d'attente que nous avons eue, vous avez pu vous entretenir avec notre personnel de recherche et le sénateur Morin, l'ex-doyen de la faculté de médecine à Laval, qui est également membre de ce comité.

Je signale aux honorables sénateurs que le Dr Sinclair est l'un des meilleurs éditeurs de textes que j'ai jamais rencontrés. J'ai fait appel à son talent dans ce domaine et lui ai demandé d'examiner les ébauches de nos volumes précédents, ce qu'il a fait méticuleusement. Je tiens à le remercier de toute l'aide qu'il nous a apportée à cet égard.

Si vous voulez nous faire votre déclaration liminaire, nous aurons ensuite des questions pour vous.

Le Dr Duncan Sinclair, ex-commissaire, Commission de restructuration des services de soins de santé de l'Ontario: Je serai bref car je pense que la meilleure utilisation du temps sera que je réponde à vos questions. J'ai lu sur l'Internet votre volume 5. Je suis d'accord avec virtuellement tout son contenu. C'est un excellent volume. Si vous me permettez de le dire, il est meilleur que beaucoup d'autres.

J'aimerais dire quelques mots le concernant avant de passer au sujet qui nous occupe. Vous commencez par dire que le système de santé canadien n'est pas viable sans ressources supplémentaires et, franchement, je ne suis pas d'accord avec cela. Je serais totalement d'accord si vous aviez spécifié que le système de santé canadien n'est pas viable sans ressources supplémentaires tel qu'il est actuellement organisé et administré. Nous ne savons pas si le système est surfinancé, sous-financé ou financé juste comme il faut. Franchement, nous n'avons pas les données requises pour juger.

Ma principale réserve sur votre rapport est qu'il amène le lecteur à conclure que l'argent est la solution du problème. Nul d'entre nous ne peut le dire, car nous ne possédons pas l'information requise.

Tout le monde s'accorde à dire que pour réaliser le système que nous souhaitons, il faudra davantage de moyens. On ne connaît pas le montant, mais il ne sera pas mince. Cela va coûter cher. Le prix du changement sera substantiel — je suis d'accord là-dessus avec Ken Fyke, qui a dit cela explicitement dans son rapport, de même que Michel Clair et Don Mazankowski. Nous nous accordons tous là-dessus.

Le prix du changement devra être dépensé de telle façon que les fournisseurs de services de santé ne puissent s'assoupir dans la croyance que cet argent est destiné au système actuel. Il doit être clairement présenté comme le prix à payer pour opérer des changements. Selon mon expérience, la «loi de l'argent médical» énoncée par Wildavsky s'applique: elle dit tout simplement qu'il n'y aura jamais assez d'argent. Ne perdez pas cela de vue.

Vous dites dans votre rapport qu'il ne faut pas «éluder les questions financières difficiles». Encore une fois, je ne suis pas d'accord. Le problème financier n'est pas le plus difficile; le plus difficile est de savoir comment changer le système. Comment amener les intervenants à accepter et à contribuer à une refonte? C'est cela qui est réellement difficile.

Vous parlez souvent dans votre rapport de rationnement. Soyons réaliste, le rationnement sera toujours nécessaire. Le rationnement — que ce soit des services de santé ou de tout autre service — est incontournable. Cependant, il s'agit de savoir sur quelle base on rationne les services.

Nous convenons totalement que ces services doivent être rationnés sur la base du besoin, et non de la demande, et certainement pas de la capacité à payer. Je suis tout à fait en accord avec tous ces Canadiens qui refusent qu'un nombre croissant de services soient couverts sur la base de la capacité de payer — c'est cela qui crée les soins à plusieurs vitesses.

Votre rapport fait état des niveaux d'imposition et de la compétitivité. Ne perdez pas de vue l'argument principal invoqué depuis de nombreuses années pour expliquer le succès du secteur automobile. Il veut que le Canada ait un avantage concurrentiel qui tient à son système de santé. Le coût de la fabrication d'une voiture au Canada est inférieur à ce qu'il est aux États-Unis du fait que nous avons un système d'assurance à payeur unique qui couvre les coûts dans ce pays, alors qu'aux États-Unis ce coût doit être rajouté au prix de la voiture. Par conséquent, le niveau d'imposition n'est pas le seul facteur de la compétitivité dans un pays, mais il en est certainement un parmi d'autres.

Les gens pourraient conclure de votre rapport qu'il faut se garder d'augmenter les impôts, sous peine de nuire à notre compétitivité. La façon dont nous finançons les soins de santé est un très bon exemple du contraire et il ne faut pas le perdre de vue à l'avenir.

La «désassurance» et la «santé à deux vitesses» sont fondamentalement la même chose. Vous n'avez pas trois options à cet égard, il n'y en a que deux. La première est davantage de ressources et la deuxième est la désassurance ou tout autre terme que vous voudrez employer.

Vous parlez d'incitatifs et je suis absolument d'accord, mais il s'agit de savoir comment ces incitatifs seront fournis. La seule façon d'apporter les incitatifs est de le faire à la base, c'est-à-dire face à face avec les personnes touchées. Cela nous amène à la dévolution — pas la décentralisation, ni la déconcentration, mais le véritable transfert de pouvoir et d'autorité — à des niveaux plus locaux. C'est le seul lieu où des incitatifs peuvent être appliqués. Les incitatifs ne peuvent être uniformes. Le sénateur Morin et moi-même nous sommes accordés à dire tout à l'heure que ce qui marche dans les campagnes et les régions isolées du Québec ne marche pas nécessairement au centre-ville de Montréal, loin de là.

Je suis très fervent partisan du principe de la dévolution. Cependant, celle-ci doit être couplée à l'obligation pour les autorités investies — qu'il s'agisse d'administrations sanitaires régionales, de systèmes de santé intégrés, de groupes de soins primaires, etc. — de remplir des objectifs clairement définis. La fixation de ces objectifs incombe au gouvernement. Ces derniers doivent cesser de vouloir administrer les services et se limiter à la gouvernance — c'est-à- dire confier l'administration au niveau local, là où elle peut être efficacement assurée.

L'une des incitations sur lesquelles vous mettez l'accent dans votre rapport consiste à imposer des plafonds aux délais d'attente. Je vous exhorte à la prudence à cet égard car nous n'avons pas tellement de listes d'attente dans ce pays. Nous avons beaucoup de gens qui attendent, mais nous ne savons pas pour quelles raisons.

Le Projet de liste d'attente pour l'ouest du Canada est très important et j'en attends impatiemment les résultats. Le Réseau des soins cardiaques de l'Ontario est une réussite. On va maintenant l'élargir pour y englober d'autres services de type cardiaque. Cependant, la plupart de nos listes d'attente sont désordonnées du fait de l'absence de critères réfléchis. Par conséquent, on attend sur la base du besoin plutôt que de la demande. Nous ne connaissons pas actuellement la combinaison des temps d'attente fondés sur le besoin et de ceux fondés sur la demande. Beaucoup de patients connaissent de longs délais d'attente, inutilement.

Il est effrayant que l'on se dirige vers des changements de politique majeurs sur la base de listes d'attentes qui sont totalement indisciplinées. Cela fait peur.

Je dirai un mot sur la recherche. Dans tous les secteurs, sauf celui de la santé, toutes les études effectuées ces 50 dernières années montrent que la création de nouvelles connaissances et le développement technologique ont entraîné d'énormes gains de productivité — principalement du fait du remplacement des hommes par des machines et de la réduction des effectifs à salaire élevé.

Nous avons désespérément besoin de recherche. Pourquoi n'est-elle pas faite dans le secteur de la santé? Toutes les technologies semblent s'y ajouter les unes aux autres, contrairement à ce qui se passe dans les autres disciplines. Il en va de même du savoir.

Par conséquent, j'ai été un peu surpris de lire votre troisième chapitre sur la technologie. Je sais que le public s'inquiète du manque d'accès à l'IMR, au scanner ou à la radiothérapie. Ces problèmes sont réels, je ne peux pas les minimiser, mais avant de se précipiter pour acquérir du matériel, réfléchissons à ce que nous en attendons.

Il serait raisonnable d'espérer que cette technologie améliore et la productivité et la qualité des soins. Trop peu de chercheurs consacrent leur énergie à répondre à cette question fondamentale.

Je suis d'accord avec l'accent que vous mettez sur l'évaluation technologique, mais j'élargirais cela à toute la recherche dans le domaine.

Je serais ravi de répondre aux questions que vous pourriez avoir.

Le président: J'aimerais clarifier un point. Lorsque nous disons que le système n'est pas «financièrement viable», nous sommes d'accord avec vous, car nous parlons du système tel qu'il est actuellement structuré. Nous faisons d'ailleurs la même observation que vous, à savoir qu'il ne sert à rien d'injecter davantage d'argent dans le système actuel pour absorber plus de volume. Il faut restructurer. Nous convenons également que la restructuration coûtera cher et exigera, à tout le moins, des ressources nouvelles injectées dans le système.

Après avoir examiné certains des facteurs relatifs de coût, nous convenons également qu'il faudra davantage d'argent à court terme. On pourra peut-être réaliser des gains d'efficience tels qu'à long terme on aura besoin de moins, mais nous considérons que ce serait une erreur de mettre tous nos oeufs dans le même panier, de ne pas avoir de plan pour le cas où les économies seraient insuffisantes. C'est dans ce contexte que nous avons abordé la question financière.

J'ai deux questions, compte tenu de votre expérience avec la restructuration du secteur hospitalier en Ontario.

Vous doutez qu'il en vaille la peine de mettre en place les systèmes d'information requis pour qu'un hôpital puisse déterminer ses coûts de production. Permettez-moi d'expliquer notre raisonnement à ce sujet et voyons si vous avez une autre solution.

Notre point de vue est qu'une fois que l'on sépare le payeur et le fournisseur — ce qui nous a paru important pour instaurer un élément de choix du consommateur et de compétition au niveau clinique — la seule façon réelle de payer les hôpitaux et cliniques était de les rémunérer à l'acte. Ainsi, en tant qu'assureur, vous pouvez vous adresser au fournisseur le plus efficient, ou encore vous pouvez payer le même montant à tous les établissements de la province et certains d'entre eux, tels que les hôpitaux universitaires de soins tertiaires constateraient qu'il n'est pas payant pour eux de faire certaines choses.

J'ai participé à une conférence pendant la fin de semaine avec des administrateurs hospitaliers de haut niveau. L'exemple qu'ils ont donné est qu'il n'est pas rationnel pour un spécialiste d'un hôpital pour enfants d'effectuer des ablations d'amygdales. Il est beaucoup moins coûteux et plus efficient d'effectuer celles-ci au niveau des soins communautaires. Il y a deux façons d'empêcher les hôpitaux d'enlever les amygdales. Vous pouvez utiliser le modèle du commandement et contrôle, c'est-à-dire que vous leur ordonnez d'arrêter, ce que nous n'aimons pas. La deuxième façon est de fixer le prix de l'amygdalectomie de telle façon qu'ils ne trouveront pas intérêt à les faire, au contraire des hôpitaux communautaires.

Pourriez-vous nous parler de l'emploi de la rémunération à l'acte comme facteur de concurrence entre les hôpitaux et les cliniques? Comment mettrait-on en oeuvre ce principe, quels en sont les pièges et existe-t-il des incitatifs particuliers qui pourraient fonctionner?

Au fait, j'ai aimé une observation que vous avez formulée, à laquelle j'ai réfléchi indirectement plutôt que directement. Vous avez absolument raison de dire que le recours aux incitatifs constitue une dévolution.

Puisque nous parlons de l'Ontario, j'aimerais connaître votre avis sur la réforme des soins primaires qui a été tentée en Ontario, bien que sans grand succès. Du moins c'est l'impression que nous retirons. Nous savons que les médecins généralistes y opposeront une résistance. J'ai effectivement rencontré une certaine résistance pendant la discussion que j'ai eue en fin de semaine. Pour situer mon point de vue, j'ai employé comme analogie les banques qui pensaient jadis qu'elles offraient un bon service à la clientèle lorsqu'elles ouvraient de 10 h du matin à 3 h de l'après-midi.

Dans une certaine mesure, un changement de mentalité s'impose chez les prestateurs — ils doivent reconnaître que leur rôle n'est pas de forcer les patients à se contenter de ce qui est bon pour eux-mêmes, mais plutôt de concevoir un système axé sur le patient auquel eux-mêmes doivent s'adapter. C'est une idée considérée comme radicale, ce qui me surprend vu que beaucoup d'autres industries ont su évoluer, mais si je me fie au petit échantillon aléatoire que j'ai vu depuis jeudi dernier, c'est bien ce qu'il semble.

Pourriez-vous me donner votre avis sur ces sujets, s'il vous plaît?

Le Dr Sinclair: Voyons, premièrement, le financement à l'acte des hôpitaux, à la place d'un budget global. L'idée du budget global était précisément cela. Il était censé les payer sur la base de ce qu'ils font et être modifié d'année en année, mais cela ne marche pas très bien et nous le savons.

Je crains beaucoup que si l'on impose aux hôpitaux et, peut-être, à d'autres organismes et institutions ce qui équivaut à une rémunération à l'acte, on ne perpétue les abus — et je ne pense pas que ce soit un terme trop fort car on a vu certains médecins exploiter le modèle de la rémunération à l'acte.

Le danger est beaucoup moindre dans le cas des hôpitaux, car ceux-ci ne sont pas les contrôleurs de l'accès. Cependant, il faudrait soigneusement prévenir la collusion entre les contrôleurs d'accès à la fonction hospitalière et les hôpitaux eux-mêmes. Je songe particulièrement aux consultations de rappel.

Lorsque j'étais à Queen's, nous avons modifié le mécanisme de rémunération des enseignants cliniciens. Nous avons adopté un modèle de financement autre que la rémunération à l'acte. Auparavant, je recevais fréquemment des appels de médecins référents de la région, de Brighton à Cornwall et Perth, qui me demandaient: «Qu'est-il advenu de mon patient? Je l'ai envoyé à tel spécialiste il y a six ans pour un symptôme donné et, à ma connaissance, il est toujours traité par lui». Effectivement, le spécialiste les rappelait régulièrement et gérait leur cas en tant que soins primaires à partir d'un centre de soins tertiaires, car il y voyait un avantage économique substantiel. Lorsque nous avons changé le mode de rémunération, je recevais des appels presque chaque jour de médecins référents qui me disaient: «Je revois maintenant Harry, qui est maintenant mon patient, mais arrêtez de m'en envoyer autant».

Le passage à ce type de fonctionnement ne va pas sans problème, mais ce n'est pas une mauvaise idée de payer les hôpitaux sur la base de diagnostics repères et des volumes y afférents, comme cela se fait dans certaines provinces et aussi aux États-Unis. C'est une très bonne idée.

J'ai une préoccupation dans le cas des hôpitaux pédiatriques, car l'une des choses que nous avons accomplies, à notre grand crédit, depuis l'introduction de l'assurance-maladie, c'est que nous avons très peu d'enfants malades. Nous avons réellement besoin de peu d'hôpitaux pédiatriques. La pire chose — et toutes les données le prouvent — c'est lorsqu'un établissement donné traite un peu tous les cas, car il est peu susceptible de le faire très bien. Il faut produire des économies d'échelle pour bénéficier de la qualité qui accompagne la spécialisation.

La grande crainte est que si le nombre des hôpitaux pédiatriques diminue, ce à quoi conduit cette logique, alors les enfants devront être traités loin de chez eux.

Le président: Il faudrait un ensemble de règles différent pour les hôpitaux pédiatriques, à cause de leur fonction.

Le Dr Sinclair: De la nature de leur clientèle, de leurs patients.

Cela me préoccuperait moins s'agissant de greffes cardiaques, car leur nombre est peu important et il en suffirait d'un pour tout le pays.

Le président: Vous avez parlé de volume, et j'ai entendu un certain nombre d'anecdotes. Le président de l'Association médicale de l'Alberta se trouve être un chirurgien orthopédiste qui n'opère maintenant plus que sur les épaules.

Il a dit que son travail est ainsi non seulement de meilleure qualité, mais qu'il est aussi plus efficient, car il ne s'occupe plus que des épaules. Quelqu'un a demandé: «Si vous avez besoin d'un pontage, aimeriez-vous qu'il soit réalisé par un chirurgien qui en effectue dix par an ou 200 par an?» L'expérience fait réellement une différence. Est-ce que votre propre expérience confirme cela?

Le Dr Sinclair: Oui.

Le sénateur Morin: Dans le dernier numéro du New England Journal of Medicine, deux articles affirment que le volume est le meilleur indicateur de la qualité, et ce dans tous les cas, qu'il s'agisse de chirurgie ou de diagnostic. C'est ce qu'affirme la meilleure revue médicale du monde, dans deux articles différents sur le sujet.

Le Dr Sinclair: On en a la preuve dans toutes sortes d'autres activités et également dans l'industrie. Dans toutes sortes d'entreprises on constate des gains de productivité attribuables à la spécialisation. Je suis tout à fait d'accord avec vous, mais à mon sens il importe de prendre également en considération la nature de la clientèle, pour ainsi dire. Je songe particulièrement aux enfants, qui ont réellement besoin de la proximité de leur famille lorsqu'ils sont malades.

Le sénateur Morin: Ils ont aussi besoin de qualité.

Le Dr Sinclair: Oui, et ce sont deux facteurs contradictoires.

Le président: Cela nous ramène également aux incitatifs prenant la forme de la tarification. Si la qualité et le volume vont de pair, dans un grand centre urbain, par exemple, on pourrait avoir un hôpital s'occupant de toutes les opérations sur le col du fémur et le genou et tarifer l'intervention de telle façon qu'aucun autre hôpital ne trouverait intérêt à les pratiquer.

Le Dr Sinclair: Nous avons suivi cette logique en Ontario. La commission ontarienne différait un peu des autres en ce sens qu'elle avait le pouvoir d'imposer la restructuration hospitalière et de faire des recommandations sur tout le reste.

Le président: Vous étiez, à toutes fins pratiques, une commission de mise en oeuvre et non seulement de planification.

Le Dr Sinclair: Oui, au niveau hospitalier. C'est le principe que nous avons suivi. Nous avons conservé un des hôpitaux privés de l'Ontario, la clinique Shouldice, principalement parce qu'elle était tellement bonne pour les hernies. Elle ne s'occupe que d'hernies, elle en fait beaucoup et avec une compétence extraordinaire.

Le président: Y a-t-il d'autres questions sur le financement à l'acte?

Le Dr Sinclair: Les principes de réforme des soins primaires que nous avons énoncés pour l'Ontario ne valent pas que pour cette province. Les principes valent pour toutes les autres provinces. Nous ne parlons pas ici que de l'Ontario, mais du pays en général.

Il existe deux impératifs. L'un est la réforme des soins primaires, et l'autre est la création d'une capacité de gestion de l'information sanitaire. À défaut de cette dernière, même la réforme de soins primaires ne nous apprendra rien car il nous faut des données pour évaluer les résultats.

Vous avez raison. La réforme des soins primaires en Ontario est très lente à venir bien que nos rapports remontent maintenant à trois ans. Des projets pilotes sont en cours depuis six ans mais ils touchent peu de gens. Les choses avancent avec une lenteur extrême.

À mon avis, cela est dû principalement aux ancrages du réseau de santé primaire. Ces ancrages prennent la forme d'accords-cadres négociés entre le gouvernement et l'Ontario Medical Association. Ces accords stipulent expressément que la réforme des soins primaires doit continuer à être entièrement axée sur les médecins et que le comité de mise en oeuvre ne peut appliquer le genre de règles que nous estimions indispensable à une réforme rapide des soins primaires.

Le président: Qu'entendez-vous par «axée sur les médecins»?

Le Dr Sinclair: Le réseau, présidé par Ruth Wilson, n'a ni les fonds ni le pouvoir de financer des infirmières praticiennes, par exemple, ni d'acheter des établissements existants, ni de construire de nouveaux établissements. Son rôle est presque exclusivement centré sur la rémunération des médecins.

Le président: Dites-vous que la réforme des soins primaires, sa réussite ou son échec, a été placée entièrement aux mains des praticiens actuels?

Le Dr Sinclair: Non, elle était placée aux mains de l'Ontario Medical Association, qui a négocié avec le gouvernement les deux accords-cadres fondamentaux à l'intérieur desquels Ruth Wilson et ses collègues peuvent travailler, et ils s'appliquent aussi bien aux médecins urbains que ruraux. Ils ne s'appliquent pas à l'échelle de toute la réforme des soins primaires.

Justement, nous avons évité d'appeler la réforme des soins primaires «réforme de la médecine familiale». Nous l'avons appelée «réforme des soins primaires», ce qui englobe beaucoup plus de gens et de compétence que les seuls médecins. L'effort de réforme en Ontario avance très lentement car il a été limité aux médecins, à l'exclusion des autres professions de la santé.

Le président: Comment faudrait-il procéder? Oublions l'Ontario pour le moment. Si nous devions conseiller une province qui entame tout juste cette tâche, quelles sont les deux ou trois choses que vous lui conseilleriez de faire ou de ne pas faire pour éviter le problème?

Le Dr Sinclair: Si j'étais le gouvernement fédéral, j'éviterais absolument de leur dire quoi que ce soit. Si nous voulons opérer les changements qui s'imposent, nous aurons besoin d'un partenariat fédéral-provincial enthousiaste et sans réserve.

Le président: Je ne voulais pas dire «imposer» mais «conseiller». Que lui conseilleriez-vous?

Le Dr Sinclair: La réforme des soins primaires doit couvrir tout l'éventail des professions médicales intervenant dans les soins. Cela englobe donc les médecins, les infirmières et infirmières praticiennes — dont nous avons une grande pénurie — les pharmaciens, les thérapeutes occupationnels, les physiothérapeutes, les diététiciens et les psychologues cliniciens. Les soins primaires débordent largement du seul domaine médical, et c'est là la clé.

Les médecins s'occupent aujourd'hui de tout un éventail de services pour lesquels ils ne mettent pas pleinement à profit leur longue formation et expérience. Beaucoup d'entre eux sont loin d'offrir des soins complets. Un nombre de médecins en baisse fournit des soins primaires obstétriques, par exemple. Cela fait longtemps que tous ces cas sont renvoyés aux obstétriciens. Beaucoup assurent le counselling, et franchement, ayant été professeur de médecine, je sais que nous n'équipons pas nos étudiants en médecine sur le plan du conseil. Beaucoup d'autres professionnels de la santé sont mieux qualifiés pour cela, dont les infirmières.

Le président: Pourquoi font-ils ce travail?

Le Dr Sinclair: C'est un travail facile. Beaucoup de médecins fraîchement diplômés attendent des années avant d'ouvrir un cabinet; ils passent leur temps dans des cliniques de consultation sans rendez-vous et travaillent à heures fixes. Si vous pouvez organiser votre journée de travail de 9 h à 5 h ou de 8 h à 4 h et ne pas voir de malades, c'est facile.

Le sénateur Pépin: Vous avez dit qu'il faut un travail d'équipe. Votre approche est similaire à celle du rapport de M. Clair au Québec. Il dit que tout le monde doit travailler en équipe. En vous écoutant, je me dis que le message est le même.

Le Dr Sinclair: Michel Clair et moi-même avons été côte à côte sur plusieurs tribunes, et encore la semaine dernière à Montréal. C'est un gaspillage d'argent, car lui et moi formulons les mêmes opinions. Contentez-vous de l'un de nous deux, vous ferez des économies.

Le sénateur Fairbairn: J'aimerais revenir à la question des listes d'attente car on en parle énormément. Qui devrait établir ces fameux critères?

Le Dr Sinclair: Ceux qui fournissent le service. Ce sont eux les experts et lorsqu'ils sont réunis, enfermés dans une salle, ils vont élaborer les critères, comme cela a été le cas avec les soins cardiaques en Ontario. Nous avions des problèmes de listes d'attente et l'une des solutions a été de rassembler les cardiologues consultants et les chirurgiens cardiaques pour qu'ils déterminent l'ordre des priorités à appliquer pour obtenir une liste d'attente disciplinée. Il ne le leur a pas fallu longtemps pour définir trois types de cas: urgent, nécessaire et peut attendre un moment. À l'intérieur de ces trois catégories, des critères clairs ont été établis et la liste d'attente a disparu.

Le sénateur Fairbairn: Ces critères régiraient la prescription du médecin qui, par exemple, ordonne un IMR?

Le Dr Sinclair: Oui.

Le sénateur Fairbairn: Y aurait-il des critères qui pourraient prendre le pas sur l'appréciation de l'urgence d'un IMR donnée par le médecin?

Le Dr Sinclair: Oui, le critère l'emporterait.

Le président: Docteur Sinclair, le système que vous décrivez est un réseau de soins cardiaques en Ontario dont les membres ont collaboré et élaboré les critères, ce qui a permis dans une large mesure d'éliminer les plus longues listes d'attente. Est-ce exact?

Le Dr Sinclair: Oui. Lorsque le réseau de soins cardiaques a dit qu'il y avait un problème de liste d'attente, sa crédibilité était telle que le gouvernement a rapidement investi dans une capacité nouvelle.

Le président: Cela rend ma question évidente: Tout le monde s'accorde à dire que c'est le meilleur exemple de gestion de file d'attente, en fait le seul exemple. Cela marche bien et tout le monde, à l'intérieur et en dehors de la profession s'accorde à le dire. Dans ces conditions, pourquoi cela n'est-il pas la pratique courante?

Le Dr Sinclair: Les critères empiètent sur le jugement professionnel des médecins quant à l'urgence. Ils ont créé une liste d'attente très disciplinée qui est très similaire, dans la pratique, à une ligne directrice clinique. Les critères représentent l'opinion collective des meilleurs experts et il y en aura toujours qui ne seront pas d'accord. Nous avons l'habitude d'un système où l'on respecte hautement le jugement du médecin individuel, mais en l'occurrence nous avons décidé collectivement d'appliquer le jugement collectif et que celui-ci prendrait le pas sur le jugement individuel.

Le sénateur Morin: Les soins cardiaques et la chirurgie cardiaque forment une catégorie à part. Ces listes d'attente dans le pays sont bien gérées.

Le sénateur Pépin: Dans le cas du cancer, deux éléments sont à considérer. Les cas de cancer eux-mêmes et le nombre de lits disponibles pour ces patients. Dans ma province, on réduit le nombre de lits disponibles pendant les deux ou trois mois d'été. J'admets que les médecins sont suffisamment compétents pour savoir si un cas est urgent ou peut attendre. Cependant, il devient nécessaire d'envoyer certains de nos malades du cancer aux États-Unis pour être traités. S'ils réduisent le nombre de lits disponibles, alors ils doivent collaborer avec les directeurs d'hôpitaux pour déterminer qui va être traité où. Le nombre de lits disponibles est important dans ce cas.

Le Dr Sinclair: Ce que je fais ressortir, sénatrice, est qu'indépendamment de la ressource — un lit, une radiothérapie, une chimiothérapie ou des soins cardiaques — le rationnement est inévitable. Il est inévitable de devoir rationner. Il n'y aura de libre accès à rien. L'équité exige que le rationnement, c'est-à-dire l'accès en première, deuxième ou troisième priorité, soit discipliné au moyen de critères élaborés par un jugement collectif et compétent. Je ne suis pas d'accord pour dire que la chirurgie cardiaque diffère de toutes les autres sortes de traitement. En fait, je pense qu'elle est une illustration de toutes les procédures.

Le sénateur Pépin: J'admets que j'aime être rationnelle, mais il faut travailler avec ce dont nous disposons. Mais il est arrivé que des cas urgents de cancer exigent une radiothérapie et que l'on ne puisse fournir ce service. C'est pourquoi on a dû envoyer des patients aux États-Unis. Si nous voulons traiter les malades ici au Canada et établir un bon système, je reconnais que le seul moyen d'effectuer un changement est que les gens apprennent à s'adapter. Néanmoins, j'ai du mal à l'accepter.

Le Dr Sinclair: Sénateur Pépin, nous ne savons pas. Il est tout à fait vrai que des patients ayant des besoins urgents ont été envoyés aux États-Unis ou dans d'autres provinces. Mais nous ne connaissons pas l'urgence relative des soins des patients qui occupaient déjà les lits ou la machine de radiothérapie à ce moment-là, etc. Les cas très urgents reçoivent-ils la priorité voulue pour éviter le voyage aux États-Unis, par exemple? Nous ne le savons pas.

Les groupes travaillant sur le cancer cherchent à générer cette connaissance, mais nous n'en sommes encore qu'au tout début. L'Institut canadien d'information sur la santé, l'ICIS, estime que nous avons dépensé à l'échelle nationale 108 milliards de dollars pour la santé l'an dernier. Or, nous gérons ce soi-disant système sur la base d'un système d'information que le propriétaire de l'épicerie du coin jugerait sérieusement déficient. Nous ne savons tout simplement pas ce que nous faisons car nous n'avons aucune mesure du tout du bénéfice.

Nous n'avons aucune donnée sur le nombre total d'interactions qui interviennent entre les consommateurs et producteurs de soins. Nous avons des chiffres raisonnables pour les hôpitaux, mais aucune donnée globale pour aucun autre domaine. Les données touchant les soins à domicile, par exemple, sont totalement incompatibles — lorsqu'elles existent — avec les données hospitalières. Qui sait quel est l'éventail des systèmes de comptabilité dans les cabinets des médecins? Avant de dépenser des montants conséquents pour résoudre un problème de liste d'attente, j'aimerais d'abord avoir les données pour être sûr qu'il existe un problème.

Nous avons certainement la manifestation d'un problème en ce sens que certains patients qui ont besoin de services urgents attendent trop longtemps. Cependant, nous ne savons pas pourquoi ils attendent trop longtemps. Est-ce que d'autres malades ayant des besoins moins urgents sont devant eux dans la file d'attente? Nous ne le savons pas.

Le président: C'est pourquoi vous mettez tellement l'accent sur les systèmes d'information et je suppose que les dossiers de patient en sont un élément.

Le Dr Sinclair: Oui, ils sont un élément.

Le président: Mais seulement un petit élément.

Le Dr Sinclair: Le système d'information n'est pas un problème technologique, comme vous l'avez bien signalé dans votre rapport. C'est une question de discipline de gestion. Demandez à n'importe quel homme d'affaires quelle est sa ressource la plus précieuse et il vous dira que c'est l'information sur l'interaction entre son entreprise ou industrie et la clientèle. Nous n'avons rien de cela. Nous n'avons aucun mécanisme même pour identifier nos clients ou nos fournisseurs.

Le président: Dans quelle mesure cela est-il dû au fait que nous ne les concevons pas comme des clients? La mentalité n'en est pas une de service à la clientèle, mais de s'occuper d'un patient parce qu'il est malade, mais sans que l'on tienne compte de l'opinion du client.

Le Dr Sinclair: Le système que nous essayons d'édifier se préoccupe des patients, mais aussi des personnes qui ne sont pas des patients. Comme l'a dit un blagueur: «Nous nous soucions d'un patient potentiel pour éviter qu'il n'en devienne un vrai». Si nous passons au financement par capitation, nous pourrons axer le système de services de santé sur les individus, dont certains seront des patients et d'autres n'en seront pas.

Le sénateur Roche: Merci de votre témoignage, docteur Sinclair. Nous nous embarquons aujourd'hui dans le volume 6, qui contiendra les recommandations financières. J'ai été frappé par votre déclaration liminaire, lorsque vous avez dit qu'il faut se garder de considérer l'argent comme seule solution, qu'il faut aussi une restructuration.

Pouvons-nous recommander l'injection d'un certain montant d'argent dans le système de santé avant que la restructuration soit effectuée? Faut-il d'abord restructurer et ensuite trouver l'argent pour le système de santé restructuré, ou bien peut-on investir et restructurer en même temps?

Le Dr Sinclair: Je ne pense pas que l'on puisse opérer un changement — et encore moins un changement productif — dans notre soi-disant système sans que cela ne coûte. Autrement dit, la restructuration elle-même coûtera des montants substantiels.

En ce qui concerne le financement du système restructuré, nul ne sait combien coûterait un système bien restructuré fonctionnant efficacement. Nous ne le savons pas et nous ne le saurons pas tant que nous n'aurons pas restructuré. C'est un peu la situation de la poule et de l'oeuf.

Pour ma part, je concentrerais l'attention presque entièrement sur le coût de la restructuration, qui sera considérable. Il faudra pour cela également modifier la manière dont les gouvernements provinciaux et fédéral collaborent. Je souscris pleinement à ce que vous avez dit dans votre rapport. La majorité des Canadiens attendent des pouvoirs publics qu'ils fassent preuve d'initiative. Ils se tournent vers le gouvernement fédéral, mais aussi les gouvernements provinciaux. Étant donné la nature du Canada, les paliers fédéral et provincial vont devoir régler cela ensemble. Malheureusement, il sera peut-être plus difficile de surmonter les tensions fédérales-provinciales que de trouver des fonds supplémentaires.

Un autre coût du changement sera que certains des intérêts acquis ne seront pas ravis car ils vont devoir s'entasser sur le sommet de la montagne avec d'autres et certains risquent de dégringoler la pente. Les gens n'aiment pas cela. Il n'y a pas que leur rémunération en jeu, mais aussi leur prestige, leur pouvoir et toutes ces choses.

En sus des soins médicaux, les soins primaires englobent le travail infirmier, la thérapie occupationnelle, la psychologie clinique, et cetera. Par conséquent, le rôle du capitaine d'équipe devra être partagé avec d'autres et certains n'aimeront pas cela. Beaucoup de changements devront être apportés et tout le monde n'est pas ouvert au changement, même si un peu d'argent aide parfois à surmonter les réticences.

Le sénateur Roche: Cette question n'est pas claire dans mon esprit. Vous avez dit à plusieurs reprises qu'il faudra des montants considérables et que la restructuration elle-même coûtera cher. Notre mandat nous impose de produire un rapport formulant des recommandations de dépenses.

Pouvez-vous nous dire en gros combien le processus de restructuration lui-même coûtera? Une restructuration gardant intacts les principes de la Loi canadienne sur la santé exigera un certain montant. Je crois que le gouvernement fédéral injectera 27 milliards de dollars sur les cinq prochaines années. Cela va-t-il suffire?

Le Dr Sinclair: En chiffres ronds, nous dépensons 100 milliards de dollars par an pour les services de santé au Canada, de source tant privée que publique, et encore ce chiffre est légèrement sous-estimé. Environ 70 p. 100 de ce montant est de l'argent public. Nous ne voulons pas que la part des fonds privés augmente. Franchement, peu importe d'où provient l'argent, il est forcément prélevé sur le produit intérieur brut, dans la poche de tous les Canadiens. Nous savons qu'il est plus efficient de prendre l'argent dans la poche publique, car nous n'aurons alors qu'une seule compagnie d'assurance, ce qui améliore le rendement, peut-être de façon importante.

Prenons le chiffre de 100 milliards de dollars par an, dont 70 milliards proviennent des pouvoirs publics. Disons que le coût du changement, le prix de la restructuration, sera d'environ 10 p. 100 de cette somme, soit 7 milliards de dollars par an. Je considère qu'il faudra une collaboration fédérale-provinciale et que ce coût devrait être partagé également entre chaque niveau, soit 3,5 milliards de dollars pour chacun.

Ce sont là des estimations très rudimentaires, mais je ne pense pas qu'elles soient loin de la réalité. En fait, il faudrait peut-être en mettre un peu plus au début. Peut-être le gouvernement fédéral devrait-il contribuer les premières années 5 milliards de dollars car une bonne partie devra être consacrée, dans les meilleurs délais possibles, à la création d'un système d'information sanitaire.

Le président: Lequel exige de lourds investissements.

Le Dr Sinclair: Oui.

Le sénateur Roche: Merci de cette réponse. Supposons que le gouvernement fédéral contribue 3,5 milliards de dollars et les provinces autant, nous aurons alors un système restructuré.

Le Dr Sinclair: Si vous le faites pendant dix ans, vous aurez un système restructuré.

Le sénateur Roche: Il faudra payer pendant dix ans?

Le Dr Sinclair: Je le crains.

Le sénateur Roche: C'est intéressant. Au bout d'un certain temps, nous aurons alors un système de santé restructuré qui permettra de satisfaire raisonnablement les besoins de soins primaires et les autres choses dont nous avons parlées.

Si le système coûte 100 milliards de dollars aujourd'hui, et même en tenant compte de l'inflation, est-ce qu'un système restructuré signifiera que nous pourrons dépenser moins pour la santé, du fait qu'il y aura eu cette restructuration et que le système sera plus efficient? Si ma thèse est juste, en tenant compte de l'inflation et de la croissance démographique, au lieu de dépenser 100 milliards de dollars chaque année, ce pourrait être stable ou légèrement moins grâce aux économies introduites par la restructuration. L'argent consacré à la restructuration pourra être récupéré à l'autre bout du pipeline. Cela vous paraît-il rationnel?

Le Dr Sinclair: Oui. Encore une fois, nul d'entre nous ne possède l'information. Ma conviction, d'après les meilleures indications que je puis réunir, est que si nous avions un système véritablement restructuré et efficient, la part actuelle du produit intérieur brut consacrée à la santé suffirait pour optimiser la santé de la population. À long terme, cela ne coûterait pas plus.

Mais entre les deux, il y aura une flambée des dépenses. Il faudra dix ans, à mon avis. Je mets cependant en garde: cet argent ne devra pas être versé aux recettes générales mais dans un fonds de restructuration, ou quelque chose de similaire, et confié à quelqu'un qui gérera de façon rationnelle ce fonds de restructuration pendant tout le temps qu'il faut. On ne peut s'en remettre aux aléas du moment. Il faut prêter une attention très concentrée et à long terme sur la restructuration du système. L'horizon doit être plus long que l'horizon politique normal de quatre ans maximum.

Le sénateur Roche: Pour finir, est-il juste de dire que la restructuration et l'argent vont de pair?

Le Dr Sinclair: Oui. C'est le prix du changement.

Le sénateur Roche: Vous proposez de partager la restructuration moitié-moitié. À votre avis, est-il réaliste que nous cherchions à persuader le gouvernement d'appliquer ces chiffres, 50-50?

Le Dr Sinclair: Je commencerais par là. J'irais peut-être même plus loin. Étant donné que les provinces, dans l'ensemble, sont véritablement à court d'argent, je demanderais au gouvernement fédéral de créer un fonds technologique à la manière de l'ancien Fonds des ressources pour la santé. Il investirait dans des équipements tels que machines IRM, scanners et machines de radiothérapie pendant les dix prochaines années.

J'irais jusqu'à préconiser de décharger les provinces du prix des médicaments en créant une sorte de programme national d'assurance-médicaments. Les médicaments sont un problème difficile pour toutes les provinces et je pense que vous obtiendriez leur accord. Cela permettrait aux gouvernements provinciaux et fédéral de faire les investissements et d'opérer les changements. Je sais bien que tout cela est plus facile à dire qu'à faire, mais j'essaierais néanmoins.

Le sénateur Cook: Merci de votre sagesse. Je vis à Terre-Neuve, où il existe un seul hôpital de soins tertiaires. Au début des années 90, nous avons concentré cinq sites en un seul hôpital avec deux sites. Si ma mémoire est bonne, à l'époque le déficit du principal hôpital de soins tertiaires était d'environ 1 million de dollars. J'ai lu récemment un article disant que le déficit est maintenant de 11 millions. Peut-être le chiffre de 10 p. 100 est-il proche de la réalité.

Si on lui en donnait le choix, cet hôpital serait-il maintenant au stade où le changement est terminé et où il peut s'auto-administrer et se suffire à lui-même?

Le Dr Sinclair: Je connais mal la situation à Terre-Neuve, mais posez donc la question à Soeur Elizabeth Davis et elle pourra vous dire si c'est le cas ou non.

Je reviens à la comparaison avec d'autres entreprises et industries, où le principe des économies d'échelle s'applique, de même que le principe de la qualité supérieure produite par les gros volumes, comme le sénateur Morin l'a fait valoir sur la foi de récents articles dans le New England Journal. Nous devons réaliser les mêmes gains, non seulement au niveau des hôpitaux mais aussi de la fourniture d'autres types de soins à l'échelle de tout le système des services de santé. Dans une certaine mesure, c'est également là l'objectif de la réforme des soins primaires.

Je ne puis imaginer des circonstances, dans une municipalité comme St. John's où l'accès aux services n'est pas réellement un problème, qui feraient qu'une entreprise consolidée ne pourrait fonctionner de manière plus efficiente et rentable que plusieurs établissements séparés.

Le sénateur Cook: À l'époque, soeur Davis parlait de cinq ans. Elle estimait que la restructuration serait parachevée dans ce délai.

Sur un sujet différent, dites-vous qu'il faut revoir le rôle du gardien de l'accès au système, le médecin, pour opérer un changement réel?

Le Dr Sinclair: Oui. Peu m'importe qui garde l'accès, mais ce ne doit pas être le médecin. Il faut mettre en place des incitations telles que le gardien de la porte d'entrée n'ait pas intérêt à laisser passer tout le monde.

Le président: Le gardien doit également être un sélectionneur.

Le Dr Sinclair: Absolument. D'aucuns diront que c'est contraire au rôle du médecin, qui est d'optimiser le soin de ses patients. Dans ce cas, la fonction de cerbère va à l'encontre de cela.

Le président: Si ce n'est pas le médecin, qui le fera?

Le Dr Sinclair: C'est une très bonne question. Je pense que les médecins et les infirmières praticiennes et autres, c'est- à-dire les professionnels auxquels les gens s'adressent en premier pour savoir s'ils ont besoin ou non de soins et décider quels soins, doivent accepter la responsabilité d'être à la fois les avocats de leurs patients et des gardiens efficaces du système. Sinon, on court le risque de reproduire le pire aspect du système américain des HMO où c'est, à toutes fins pratiques, une compagnie d'assurance qui remplit cet office. C'est là un rationnement sur la base de la capacité de payer, non nécessairement des individus mais des compagnies d'assurance, et à mon avis c'est déplorable.

Le président: Cela supposerait donc que les incitatifs ou régimes de rémunération en vue de la réforme des soins primaires soient conçus de façon à encourager ces professionnels à remplir la fonction de gardiens de l'accès. À l'évidence, la rémunération à l'acte ne fait pas cela.

Le Dr Sinclair: Absolument. Cela dit, je fais confiance au professionnalisme des médecins et autres professionnels de la santé pour bien faire ce travail. Ils donneraient l'accès sur la base de leur évaluation du besoin véritable, en s'appuyant sur des critères convenus, particulièrement s'agissant de services coûteux tels que les opérations à coeur ouvert, l'angiographie, la radiothérapie, etc.

Le sénateur Morin: Monsieur le président, j'ai eu l'occasion de parler avec le Dr Sinclair pendant pas mal de temps avant la réunion, et il a déjà répondu à certaines de mes questions.

Vous avez parlé des HMO. Je suis sûr que cela ne s'applique pas à toutes les HMO. Nous avons eu l'occasion de nous entretenir avec certaines d'entre elles. Il y en a quelques exemples hors pair dont nous pourrions nous inspirer au Canada, tels que le Kaiser Permanente. Je tiens à attirer l'attention là-dessus car je suis un fort partisan du Kaiser Permanente. Vous m'avez dit plus ou moins que c'est ce modèle même que vous avez préconisé dans votre rapport.

Le Dr Sinclair: Comme le dit le dicton, si vous avez vu une HMO, vous avez vu une HMO. L'éventail va du merveilleux au désastreux. Je pense que Kaiser Permanente, Puget Sound et Intermountain Health Care se situent du côté merveilleux. Leurs patients expriment un très fort taux de satisfaction. Des articles récents comparaient la performance de Kaiser avec celle du National Health Service au Royaume-Uni, par exemple, et montraient que c'est un mécanisme efficace. Je suis allé voir sur place et j'ai été très impressionné. Nous pouvons en tirer des leçons.

Le sénateur Morin: Je suis intéressé par vos conclusions et ce qui fonde votre croyance que la restructuration du système autoriserait des économies majeures. J'aimerais plus de détails. Je sais que vous avez recommandé la réforme des soins primaires, ainsi qu'une certaine restructuration au niveau hospitalier. Ce sont là les deux principaux éléments à restructurer, à votre avis.

Pourriez-vous nous expliquer un peu plus où interviendraient les principales économies? Comment voyez-vous cela? Serait-ce davantage au niveau des soins primaires ou plutôt au niveau des hôpitaux?

Le Dr Sinclair: À mon avis, il faut commencer par les soins primaires, avec un bon contrôle de l'accès et la pleine utilisation des nombreuses professions médicales et paramédicales. Ainsi, on a des médecins de famille qui ont véritablement une pratique généraliste. Ils font des accouchements, des opérations mineures et tout l'éventail des actes pour lesquels ils ont été formés et sont qualifiés. On a des infirmières praticiennes qui offrent des services comparables, et cetera.

Pendant le travail de la Commission ontarienne, nous avons effectué une étude de la structure de facturation en Ontario, tant des spécialistes que des médecins omnipraticiens. La conclusion de ce groupe de médecins experts internationaux était qu'un peu plus de 20 p. 100 des services fournis par des médecins spécialistes étaient en fait des soins primaires. Environ 80 p. 100 des facturations des médecins de famille étaient pour des services qui pourraient et devraient être fournis par d'autres professionnels de la santé et le sont effectivement dans de nombreux pays étrangers. Cela représente une grosse économie.

Effectivement, le modèle que nous avons élaboré en Ontario pour la réforme des soins primaires — s'il était imposé sur une période de cinq années — entraînerait des majorations de revenu et des accroissements substantiels des avantages offerts aux médecins de soins primaires et aux infirmières praticiennes et autres et se traduirait en outre par une transformation instantanée de la pénurie de médecins en excédent de médecins. Cela ne peut qu'être qu'une source majeure d'économies.

Le sénateur Morin: Pourquoi? Où?

Le Dr Sinclair: Si vous substituez une main-d'oeuvre à moindre coût à une main-d'oeuvre à grand coût, vous faites des économies.

Le sénateur Morin: Vous connaissez sans doute l'expérience québécoise. Dès que l'on a songé, par exemple, à permettre aux pharmaciens de dispenser des médicaments sans ordonnance, ils ont immédiatement demandé une majoration d'honoraires, pour la porter à 30 $ par prescription, parce qu'ils faisaient dorénavant du travail clinique. Ils ont donc demandé une majoration de 50 p. 100. Les infirmières praticiennes réclament maintenant le double du salaire d'une infirmière ordinaire.

Si vous leur donnez des responsabilités supplémentaires, ils veulent une rémunération supplémentaire et je ne les en blâme pas. Lorsque vous donnez aux gens des responsabilités accrues, ils veulent un salaire accru. Je ne suis pas sûr qu'au bout de cinq ans vous aurez ce que vous décrivez. Je ne suis pas fort partisan de ce concept. Mais je ne conteste pas ce que vous dites, c'est vous l'expert.

Je ne suis pas sûr que les économies seront aussi grandes qu'on le pense parce que les salaires vont augmenter. Dès que vous injectez de l'argent dans le système, immédiatement tout le monde se met en grève pour réclamer sa part. Je ne suis pas sûr que cela ne va pas continuer. Cependant, j'espère que vous avez raison.

Le Dr Sinclair: Je ne prétends pas être l'expert. Selon mon expérience, nous savons que chaque fois que nous avons injecté de l'argent dans le système — il y a encore 18 mois, à hauteur de 23,4 milliards de dollars, il disparaît très rapidement sous forme de hausses de tarifs. Sans une structure tarifaire disciplinée, nous sommes perdus. Franchement, l'absence de discipline résulte du fait que les pouvoirs publics prétendent gérer plutôt que gouverner le système.

La solution est la dévolution. Il ne faudrait négocier les tarifs avec personne à l'échelle provinciale. De fait, nous devrions cesser de nous occuper de rémunération. Laissez les gens déterminer par eux-mêmes combien payer et pourquoi payer. C'est là que réside la responsabilité.

Tous ces gens sont humains, comme vous et moi. Ils veulent améliorer leur condition. Ils veulent également bien soigner les malades, car c'est la raison pour laquelle ils sont devenus professionnels de la santé en premier lieu.

Je pense qu'en décentralisant au niveau local la fixation des tarifs, on obtiendrait de bien meilleurs résultats que maintenant.

Le sénateur Morin: Votre rapport est basé sur l'année 1999. C'est le meilleur rapport que j'aie vu sur les soins primaires. Pour moi, il est la Bible. Aucun rapport n'est allé aussi loin et n'est autant entré dans les détails que le vôtre. Il reste le fondement de nos recommandations dans le domaine de la réforme des soins primaires.

Le Dr Sinclair: Merci, sénateur Morin.

Le sénateur Pépin: Il est largement admis aujourd'hui que les infirmières sont sous-payées. Je suis allée à une conférence médicale récente où on disait que de plus en plus de femmes font des études de médecine. Je ne suis pas sûre qu'elles seront aussi bien payées que les hommes médecins aujourd'hui car les salaires baissent dans toutes les professions où les femmes sont nombreuses.

Ce n'est qu'une remarque. Je tenais néanmoins à vous le dire, car cela m'inquiète.

Je conviens qu'il faut être rationnel. Il faut disposer d'une meilleure information pour mieux fonctionner. Cependant, j'ai beaucoup de mal à considérer les malades sous un angle commercial. Je suis d'accord avec vous qu'il faudrait soigner les gens de manière aussi rationnelle que le fonctionnement des entreprises, car ce sera plus efficient. C'est peut-être parce que j'ai été infirmière, mais j'ai beaucoup de mal à considérer ainsi les malades et à dire qu'il faut instaurer des ordres de priorité et travailler comme une entreprise. Je trouve cela très difficile, mais c'est peut-être mon problème particulier.

Vous parlez de liste d'attente. Cela devrait être la première étape. Si vous dites qu'ils peuvent établir un ordre de priorité dans la liste d'attente et décider qu'ils ont tant de cas urgents, ils vont probablement pouvoir trouver le nombre de lits requis et les effectifs requis. Si les professionnels travaillent tous de concert et disent qu'il y a dix cas urgents, ils vont devoir trouver les dix lits et le personnel requis pour soigner ces dix malades prioritaires.

Le Dr Sinclair: Je dois avouer que je suis toujours un peu mal à l'aise en parlant «d'industrie de la santé» ou en comparant les soins de santé à une entreprise commerciale. Cependant, le fait est que nous nous décrivons nous-mêmes comme ayant un système. Si effectivement nous ambitionnons d'avoir un véritable système, je pense qu'il faut raisonner de manière systématique, et cela nous amène à nous comparer à d'autres systèmes.

Je partage votre malaise lorsque je parle de liste d'attente, car ce sont des malades qui attendent d'être soignés, mais comme je l'ai dit bien souvent, je n'ai pas l'information qu'il faudrait pour dire si la liste d'attente est justifiée ou non. Vous non plus. Vous savez que vous voulez le service plus vite, mais je ne sais pas qui est devant vous ou qui est derrière vous ni pourquoi. Tant que je ne le sais pas, je ne peux pas discuter avec vous. Nous ne pouvons même pas aborder la nécessité d'un système tant que vous et moi n'avons pas cette information.

Je dirais une autre chose à propos des lits. Nous savons que nous, au Canada, faisons toujours un usage prodigue de nos lits d'hôpitaux comparé à d'autres pays. La plupart des pays étrangers ont moins de lits d'hôpital par unité de population et tout indique que leur situation sanitaire n'est pas moins bonne que la nôtre. D'autres pays ont une situation sanitaire pire que la nôtre. Nous ne possédons pas ces données. Je sais que Kaiser Permanente utilise beaucoup moins de lits d'hôpitaux que nous. La satisfaction des patients, et de ceux qui ne sont pas patients mais membres de Kaiser Permanente, est très élevée. Il n'y a pas chez eux de plus grande fréquence de cancer.

Je ne pense pas que nous devrions être satisfaits tant que nous n'aurons pas les données indiquant en quoi nous sommes différents de ces autres pays ou organisations. Nous devrions être tout aussi efficients. Il n'y a aucune raison pour que nous ne le soyons pas. Nous sommes un pays développé et riche. Nous ne sommes pas stupides. Nous avons autant de bons cerveaux chez nous que ces autres pays, et il n'y a aucune raison pour que nous ne fassions pas aussi bien.

Le sénateur Morin: Un témoin a comparu devant nous à Toronto au sujet des files d'attente et il nous a indiqué expressément que le ministre de la Santé provincial lui a interdit de divulguer publiquement tout renseignement sur les listes d'attente provinciales. Ils étaient tout à fait prêts à faire une étude des listes d'attente dans les diverses provinces et à les comparer, mais les ministres provinciaux les ont empêchés. Ce n'est pas aussi simple que cela. Il y a toutes sortes d'obstacles à tous les niveaux.

Le Dr Sinclair: Je vous laisse cet obstacle car vous êtes beaucoup plus expert que moi.

Le sénateur Fairbairn: J'aimerais poursuivre cette discussion en vous posant une question hypothétique. Supposons une personne souffrant d'une maladie très caractéristique comme le cancer — et vous avez dit qu'aujourd'hui on ne sait pas qui est devant et qui est derrière sur la liste d'attente et pourquoi — dont le médecin ou spécialiste estime qu'elle a besoin d'un certain traitement ou d'une opération. Le système, aussi bien construit que possible, dit que vous devez attendre car vous ne remplissez pas tout à fait les critères, mais que vous pouvez être assurés que votre tour viendra dans quelques mois.

Vous avez quand même un médecin qui pense honnêtement que votre cas est urgent et vous essayez de vous faire soigner à la clinique Mayo ou ailleurs aux États-Unis, mais au Canada, quelle que soit votre province, on vous dit que vous ne serez pas remboursés car le traitement est disponible au Canada. Quelle serait la situation dans le système de santé nouvellement réglementé dans ce scénario? Y aurait-il un changement dans la politique provinciale de remboursement dans ces circonstances, ou bien la personne qui voudrait ce traitement devrait-elle le financer elle- même?

Le Dr Sinclair: Ma réaction immédiate — et j'aimerais avoir un peu plus de temps pour réfléchir à ce scénario — est que votre idée, dans le volume 5, de payer pour un traitement urgent obtenu ailleurs est bonne.

Cependant, je ne ferais pas payer le gouvernement, je ferais payer l'organisation qui a refusé le service en premier lieu. Si celle-ci peut me prouver qu'elle est absolument à sa pleine capacité et a l'efficience maximale, le gouvernement lui rembourserait le montant, mais je ne ferais pas attendre le patient à cause de cela.

Le sénateur Fairbairn: Cela nous ramène aux questions initiales qui préoccupaient tant le sénateur Pépin que moi- même. En fait, le scénario que j'esquisse est très proche d'une situation réelle que je connais. Lorsqu'on est ainsi au pied du mur, soit on paye de sa poche soit on n'est pas soigné. Si on n'a pas les moyens, alors on va dans le mur.

Le Dr Sinclair: Absolument.

Le sénateur Fairbairn: C'est une situation absolument terrible.

Le Dr Sinclair: Je suis d'accord. Le problème avec le second palier — que nous trouvons juste de l'autre côté de la frontière — est que beaucoup n'y ont pas accès pour des raisons financières. C'est injuste et nous ne devons pas le tolérer. Je suis d'accord avec vous.

Dans la même veine, je demanderais à l'établissement concerné, si celui-ci me dit que le facteur limitant est le temps en salle d'opération, du fait qu'il n'y a pas suffisamment d'anesthésistes, pourquoi il n'utilise pas des infirmières anesthésistes? D'autres pays le font, ce qui permet un usage plus intensif des salles d'opération. Tout indique que ces infirmières font un excellent travail. Pourquoi n'utilise-t-on pas au Canada d'infirmières anesthésistes? La même chose vaut pour d'autres catégories telles que les techniciens en réadaptation. Utilisons davantage ces professions, ce qui libérera les médecins pour autre chose.

Il y avait un excellent article dans la revue Health Affairs il y a deux mois environ qui comparait les soins primaires fournis par des médecins assistants, les infirmières praticiennes et des médecins de soins primaires. Les données ne sont pas excellentes, mais raisonnables. Il n'y avait aucune différence apparente dans la qualité des soins ou la satisfaction des patients. Les deux différences signalées étaient que les médecins assistants et infirmières praticiennes demandaient moins de tests et passaient davantage de temps avec leurs patients.

Le sénateur Cook: Avez-vous des statistiques sur les économies que rapporterait le soin à domicile après une opération, comparé à la récupération à l'hôpital?

Le Dr Sinclair: Nous savons que les hôpitaux sont ceux qui coûtent le plus cher dans le système. Intuitivement, on serait amené à dire qu'il faut sortir les patients de l'hôpital le plus rapidement possible et les soigner à domicile. Cependant, nous avons également des exemples où les soins à domicile étaient plus coûteux qu'à l'hôpital.

Il nous faut rassembler des données par catégories de procédures, mais il faut également la capacité de modifier l'application de ces règles en fonction de l'individu. Si le patient retourne chez lui dans une localité isolée de la péninsule d'Avalon, ou ailleurs à Terre-Neuve, où les soins à domicile ne sont pas disponibles, il faut traiter ce cas comme une affaire de soins et non une affaire financière.

Franchement, je pense que si l'on investissait dans une plus grande capacité à fournir des soins à domicile et finançait ces derniers non pas en fonction du nombre de corps à soigner mais de la capacité relative des patients à se débrouiller au quotidien, nous nous porterions beaucoup mieux.

Le sénateur Cook: J'aurais ajouté le terme «soins à domicile appropriés».

Le président: Merci d'être venu, docteur Sinclair.

La séance est levée.


Haut de la page