Traitement à l’héroïne de la toxicomanie opiacée : l’expérience suisse

Amros Uchtenhagen
Zürich

Épidémiologie

C’est au début des années 1970 que s’est répandue en Suisse la consommation d’héroïne. Sa rapide propagation a produit un nombre estimé de 30 000 à 40 000 toxicomanes, soit une proportion de 0,5 % à 0,8 % de la population totale (Estermann 1996). Cette prévalence élevée correspond à la forte vulnérabilité de la population suisse à l’assuétude à l’alcool, au tabac et aux médicaments prescrits (Uchtenhagen, 1991).  

Les caractéristiques des consommateurs ont beaucoup changé depuis le début de l’épidémie. Dans les premiers temps, la consommation de drogue s’associait généralement à un grand mouvement de malaise et d’opposition des jeunes aux normes et institutions sociales. Au fil du processus d’apprentissage des drogues et des risques que comporte leur usage, la majorité des jeunes gens ont adapté leur comportement aux risques perçus. L’héroïne a pris l’apparence d’une drogue à risque élevé, au contraire du cannabis. Les jeunes moins instruits, provenant de familles à problèmes multiples et rencontrant plus de difficultés dans leur transition vers une vie adulte réussie et satisfaisante se sont mis à représenter une proportion plus élevée des consommateurs d’héroïne (il était dix fois plus probable, par exemple, que ces jeunes viennent d’un foyer brisé relativement à la moyenne). Finalement, dans les années 1980, la prévalence de morbidité psychiatrique parmi les consommateurs d’héroïne (diagnostic mixte) s’est accrue.  

Cette évolution indiquait un glissement, dans la motivation, de la consommation expérimentale et sous-culturelle à ce que l’on appelle la consommation d’automédication (Khantzian, 1985). Dans cette perspective, l’héroïne sert à atténuer les sensations pénibles, la crainte et souvenirs désagréables.  

Traitement  

La réponse thérapeutique à l’épidémie de drogue a été lancée par des ONG, qui ont établi des communautés thérapeutiques selon les modèles de Phoenix House et de Daytop (New York). Plus tard, des cliniques et centres d’assistance dirigés par l’État ont été créés, offrant depuis 1975 un traitement d’entretien à la méthadone. L’introduction du traitement de substitution à la méthadone par voie orale découle de l’échec des traitements sans drogue pour un nombre croissant de toxicomanes et de la constatation que seulement une petite fraction de toxicomanes est disposée à accepter un traitement sans drogue à long terme en établissement.  

Pendant les années 1980 et 1990, le système de traitement s’est diversifié et spécialisé. Les traitements de psychothérapie en clinique externe adaptés aux besoins de toxicomanes précis, comme les patients à la limite de la normale et les autres patients à diagnostic mixte. La thérapie générale et, particulièrement dans le cas des toxicomanes adolescents, la thérapie familiale, est devenue une option habituelle. Des programmes spécialisés de désintoxication recourant à différents modes et environnements ont été montés. Les traitements sans drogue à long terme en établissement ont permis d’appliquer de nouveaux concepts en réponse aux besoins de réinsertion sociale dans le cas des déficits sociaux et pédagogiques graves. Des programmes pour couples et même familles toxicomanes ont été élaborés. De même, l’orientation religieuse, la valeur des techniques de méditation et des approches similaires ont pris de l’importance.  

Globalement, le système de traitement a considérablement augmenté son nombre de créneaux : pendant la période de 1985 à 1994, les traitements en établissement ont doublé et l’entretien à la méthadone a décuplé.    

Mesures de réduction des préjudices  

Par suite de l’épidémie de sida (dont le taux de prévalence est élevé aussi, ayant été pendant plusieurs années le plus fort d’Europe), des mesures de réduction des risques, après de vifs débats, ont été acceptées et mises en œuvre : systèmes d’échange de seringues, salles d’injection, programmes de jour à faible seuil. De même, la mise à l’essai de programmes de méthadone à faible seuil a débuté et mené à l’établissement ferme de cliniques spécialisées dans les grandes villes.  

En raison de l’abondante accessibilité des drogues dans les grandes villes, les toxicomanes s’y sont concentrés et on a assisté à l’émergence des lieux de consommation à ciel ouvert. On a d’abord procédé à leur répression périodique, mais elles ont resurgi ailleurs jusqu’à ce qu’on les tolère dans des parcs ayant relativement peut d’impacts négatifs sur le voisinage. Les choses, cependant, se sont détériorées et les fameux « needle-parks » de Zurich et de Berne sont devenus d’inacceptables centres de trafic des drogues, de délinquance connexe et de prostitution. L’oppression fructueuse des lieux de consommation à ciel ouvert ne peut se faire que par une action concertée des autorités nationales, cantonales (ou provinciales) et municipales et par la combinaison d’une présence policière accrue et d’une disponibilité adéquate de mesures de réduction des préjudices, de structures d’appui et de possibilités de traitement à l’extérieur des grandes villes (appui et traitement décentralisés). Une mesure supplémentaire essentielle a été le « rapatriement » des toxicomanes de la campagne, des petites villes et même des pays avoisinants (qui constituaient quelque 80 % des toxicomanes identifiés dans les lieux de consommation à ciel ouvert de Zurich). Les toxicomanes qui s’injectaient en public ou qui ont été identifiés par d’autres moyens ont été arrêtés et amenés par la police dans un centre de détention spécialisé, transférés et soumis à des traitements somatiques ou psychiatriques au besoin, rendus à leur point d’origine et remis aux autorités de l’endroit. Il a résulté de cette approche, en plus de la réduction de l’afflux de toxicomanes, une prise de conscience accrue des autorités désormais chargées de s’occuper de leurs toxicomanes. La compréhension des activités de prévention a aussi augmenté.

Recherche sur les traitements  

Pour la plupart, les programmes et approches thérapeutiques destinés aux héroïnomanes étaient nouveaux et leur efficacité n’était pas certaine. Il fallait en évaluer les résultats et énoncer des directives d’administration professionnelle. L’investissement de ressources dans l’élaboration du système de traitement devait reposer sur certains signes probants de leur bon usage. Le Fonds national de la recherche scientifique a subventionné une vaste étude nationale des résultats à la fin des années 1970. Les cohortes des traitements en établissement, des cliniques de méthadone et des prisons ont été suivies prospectivement et comparées à un échantillon représentatif du même groupe d’âge de la population générale. L’étude a pu prouver le résultat positif et la normalisation progressive des styles de vie des cohortes traitées relativement à la cohorte en détention (Uchtenhagen et Zimmer-Höfler, 1985). Les résultats ont encouragé, en plus du développement de programmes de traitement, le renvoi des toxicomanes de l’appareil de justice pénale à des organismes ordinaires de traitement hors des prisons (la sentence d’emprisonnement étant suspendue et, éventuellement, reprise en cas d’échec du traitement). Les renvois ont d’abord surtout été faits vers les traitements en établissement, après quoi on a de plus en plus recouru aux programmes d’entretien à la méthadone.  

Le Bureau fédéral de santé publique a depuis fait d’importants investissements dans la recherche sur le traitement au sens de l’assuétude et de l’abus d’intoxicants. La Politique fédérale sur les drogues de 1991 ne faisait pas qu’établir les quatre piliers de la politique en la matière (prévention, traitement, mesures de réduction des préjudices et répression), elle exprime aussi la volonté d’évaluer les mesures dans l’intérêt d’une élaboration de politiques axée sur les preuves. Des revues de la recherche sur les traitements ont été publiées par le Bureau fédéral de santé publique (Rihs-Middel et Lotti, 1997).  

Pourquoi un traitement assisté à l’héroïne?  

Malgré la disponibilité des options thérapeutiques, les toxicomanes réfractaires au traitement identifiés dans les lieux de consommation à ciel ouvert sont à la source d’une bonne part des infractions mineures et de la délinquance liée à la drogue. Il était manifeste que pour ce groupe, il fallait élaborer de nouvelles approches.  

L’étude d’Amsterdam sur la morphine injectable (Derks, 1991) et la pratique britannique renouvelée du recours à la diamorphine (héroïne) injectable ont encouragé les pouvoirs et les experts suisses dans cette situation à préparer une étude nationale du traitement assisté à l’héroïne des sujets qui ne réagissent pas bien au système de traitement existant.

Objectifs et concept du projet expérimental (1994-1996)  

Les principaux objectifs du traitement assisté à l’héroïne (TAH) consistaient à :  

- recruter pour le TAH des toxicomanes sur lesquels les autres approches de traitement étaient inefficaces;

-  prévenir l’abandon précoce du TAH;

-  réduire la consommation de substances illégales ou non prescrites par les patients du TAH;

- améliorer l’état de santé et l’intégration sociale des patients du TAH (et plus particulièrement, réduire la délinquance);

- comparer les effets de la diamorphine (héroïne) injectable, de la méthadone et de la morphine;

- faciliter le transfert des patients du TAH aux programmes réguliers de traitement.

Concept  

Afin de déterminer les résultats, on a monté l'exercice en tant qu’étude prospective longitudinale (étude de la cohorte) complémentée de sous-études aléatoires et à double insu comparant la diamorphine injectable, la méthadone et la morphine.

Mise en œuvre du projet    

Population cible  

Selon les objectifs, la nouvelle approche thérapeutique devrait accueillir les héroïnomanes chroniquement dépendants (pas de débutants) souffrant de problèmes sociaux et de santé découlant de leur toxicomanie (pas de consommateurs sans problèmes) et ayant essayé sans succès, au moins deux fois, d’autres programmes de traitement (on n’administre pas le TAH à la première tentative de traitement). Seuls les toxicomanes d’au moins 18 ans étaient visés; les adolescents plus jeunes devraient toujours, quand c’est faisable, profiter d’un traitement sans drogue.

Critères d’admissibilité  

Les critères de participation au projet comportaient donc un âge minimal de 20 ans (ramené par la suite à 18 ans), une durée documentée d’assuétude d’au moins deux ans, des déficits sociaux ou de santé documentés et l’échec d’au moins deux tentatives préalables de traitement. De même, la conformité au programme diagnostique, thérapeutique et de recherche constituait une condition. Les personnes en possession d’un permis de conduire n’étaient pas autorisées à prendre le volant et devaient déposer leur permis pendant toute la durée du traitement.

Conditions d’administration du traitement  

Le TAH n’est accessible qu’aux cliniques autorisées. Toute clinique, pour être admise au programme, doit détenir un permis délivré par le Bureau fédéral de santé publique et par le médecin-chef du canton où se déroule le traitement. L’autorisation et le permis peuvent être révoqués en cas de non-conformité aux règles.  

C’est le patient qui procède à l’administration des produits injectables sous la surveillance du personnel de la clinique. Les produits injectables ne font l’objet d’aucune politique permettant de les emporter chez soi. Les patients intoxiqués quand ils se présentent pour leur injection doivent attendre d’être revenus à un état normal.  

Les patients doivent prendre part aux procédures exhaustives d’évaluation du programme de traitement. Ils doivent être disposés à participer aux entrevues de recherche et se soumettre à des tests d’urine, bien qu’il leur soit possible de refuser. Au moment de l’admission, ils reçoivent une fiche d’information et doivent signer un formulaire de consentement éclairé. Ils peuvent se retirer du programme quand bon leur semble. Ils peuvent en être exclus provisoirement ou définitivement s’ils se conduisent mal ou enfreignent les règles.  

Les cliniques doivent tenir des historiques de cas sur tous les patients et s’acquitter des travaux cliniques et de laboratoire requis. Elles remettent des rapports périodiques au Bureau fédéral de santé publique.  

La logistique et le stockage des narcotiques font l’objet d’une réglementation et d’une vérification strictes.

Recherche  

Un protocole de recherche détaillé a été monté et accepté par le gouvernement fédéral et par le Comité national d’éthique de l’Académie suisse des sciences médicales.  

Le protocole de recherche, les instruments et les rapports ont été préparés par une équipe indépendante de recherche de l’Institut de recherche en toxicomanie et de l’Institut de médecine sociale et préventive, deux établissements de l’Université de Zurich. D’autres groupes de recherche ont été chargés d’études spécifiques, comme l’étude de l’évolution des taux de délinquance (Institut de sciences policières et de criminologie de l’Université de Lausanne) et l’étude économique des coûts et avantages du TAH (Institut d’économie médicale de Bâle).  

Un groupe d’experts en assurance de l’innocuité a suivi de près les effets secondaires et événements fâcheux survenus pendant le projet et a pris, au besoin, les mesures nécessaires.  

L’information a été obtenue par le biais d’entrevues directes menées par des intervieweurs indépendants, d’observations du personnel clinique, d’historiques de cas de traitements antérieurs, de constatations faites en laboratoire et d’information policière.  

L’équipe de recherche était guidée par un comité national d’experts qui suivait la démarche de recherche et ses résultats. L’Organisation mondiale de la santé a monté un comité international supplémentaire d’experts qui a revu le protocole et les instruments, suivi la démarche et évalué le rapport final (Ali et autres, 1999).  

Principaux résultats de l’étude de la cohorte 

Un sommaire détaillé du projet expérimental a été publié sous forme de livre (Uchtenhagen et autres, 1999); il contient les données de résultats des 1035 sujets qui ont pris part au TAH entre le 1^er janvier 1994 et le 30 juin 1996.  

La faisabilité de l’établissement de cliniques d’héroïne à financement national-local conjoint dans 14 villes, dotées d’un personnel adéquat et jouissant d’un niveau élevé d’acceptation des pouvoirs et de la population pouvait être assurée. Une seule clinique ne s’est pas matérialisée car on ne lui permettait d’injecter que de la morphine injectable et parce qu’un nombre insuffisant de toxicomanes était disposé à faire partie de ce programme.  

De même, la sécurité des patients et du personnel pouvait être prouvée (pas de surdose mortelle des substances prescrites, pas de vol réussi ni de détournement sur le marché illicite, peu de cas de violence). Contre toute attente, les dosages quotidiens de diamorphine pouvaient non seulement se stabiliser, mais même être légèrement réduits avec le temps. Plusieurs patients ont préféré combiner la diamorphine injectable et la méthadone orale afin de regagner suffisamment de liberté pour retourner en classe ou au travail.  

Le suivi systématique des effets secondaires a permis d’identifier les réactions allergiques, la sédation et les crises d’épilepsie comme principaux effets secondaires subséquents à l’injection de diamorphine. Les crises épileptiques découlent d’un saturation provisoirement insuffisante en oxygène du cerveau; elles peuvent être réduites par l’activation des patients après l’injection et par la médication adéquate des patients ayant de telles crises à leur dossier. Les effets secondaires de la méthadone injectable se sont surtout constitués de douleurs au point d’injection tandis que la morphine injectable a produit plus de réactions allergiques, qui ont été plus graves, que la diamorphine.  

La consommation de substances illégales ou non prescrites pendant la participation au programme a beaucoup diminué (particulièrement dans le cas de la consommation quotidienne d’héroïne et de cocaïne et, dans une moindre mesure, de l’usage habituel des benzodiazépines). La consommation de cannabis, par contre, est demeurée essentiellement la même, sans avoir d’effet perceptible sur le résultat du traitement.  

L’état de santé des patients s’est nettement amélioré, notamment par la réduction des épisodes de dépression et des idées de suicide, des crises épileptiques et des épisodes paranoïaques enregistrés. De même, la santé physique générale et la santé nutritionnelle (indice de masse corporelle) se sont améliorées.  

Au chapitre de l’intégration sociale, il peut être bon de mentionner que la clochardise a perdu beaucoup de terrain alors que la réinsertion au marché régulier du travail s’est avérée plus difficile. Le phénomène le plus spectaculaire a été la diminution des activités criminelles, selon les déclarations des intéressés et les données policières (Killias et Rabasa, 1998). Le revenu provenant d’activités illégales a baissé en conséquence et a été remplacé en partie par des prestations d’aide sociale.  

Le maintien en traitement a été supérieur à celui que l’on a observé dans d’autres formes de traitement (76 % sur une période de 12 mois). Une proportion de 60 % des patients sortants ont pu être transférés à un programme régulier de traitement dans les 18 mois qui ont suivi (dont environ la moitié à des programmes sans drogue).  

L’analyse coûts-avantages montre une réduction considérable des coûts des soins médicaux et d’application de la loi; les avantages par jour et par patient reviennent au double des coûts quotidiens du traitement en TAH (Frey et autres, 2000).

Principaux résultats des sous-études aléatoires et à double insu 

La comparaison de la diamorphine injectable avec la méthadone injectable et la morphine a produit les résultats qui suivent (Ladewig et autres, 1997; Hämmig et Tschacher, 2001; Moldovanyi, 2000).  

Le recrutement de patients vers les groupes de diamorphine a été plus aisé. Les groupes de méthadone et de morphine n’ont pas été aussi nombreux que prévu car plusieurs patients se sont retirés après l’arrondissement aléatoire, avant d’entreprendre le traitement.  

Le maintien au sein du programme a été supérieur dans les groupes de diamorphine. Les sous-études aléatoires et à double insu comportent des preuves de cette supériorité. Les taux élevés d’abandon au sein des groupes de méthadone et de morphine étaient surtout attribuables à la portée et à la gravité des effets secondaires.  

La conformité au programme, mesurée selon l’étendue de la consommation d’héroïne et de cocaïne, a été supérieure dans les groupes de diamorphine.  

Globalement, la diamorphine a été considérée plus acceptable et plus efficace au chapitre du maintien et de la conformité que la méthadone injectable et la morphine. Les patients tirant de bons résultats de l’usage de la méthadone et de la morphine ont pu poursuivre ce traitement, mais on n’a pas offert cette approche aux nouveaux patients.

Études de suivi 

Une première étude systématique de suivi, couvrant une période de 18 mois à compter de l’admission, a été menée en 1997. Elle portait sur 237 patients admis au TAH du 1^er janvier 1994 au 31 mars 1995 (Rehm et autres, 2001).  

Cette étude a documenté des réductions importantes des problèmes somatiques et psychiatriques (déjà pendant les six premiers mois du traitement, et de façon stable pendant toute la période du suivi). L’amélioration de la situation au sens du logement et de l’emploi, également importante, a été plus longue à venir. Les contacts dans le monde des drogues illicites et la subsistance à l’aide de revenus tirés d’activités illégales ont aussi été réduits (pendant les six premiers mois et en situation stable depuis). La réduction, non seulement de la consommation quotidienne d’héroïne illégale, mais également de cocaïne, était déjà très importante dans les six premiers mois suivant l’admission au traitement. Une proportion de 60 % des patients sortants a été admise à un programme régulier, sans drogue ou à la méthadone.  

Une analyse supplémentaire a montré que les améliorations observées chez les patients sortants étaient liées à la durée du traitement. Ceux qui ont été admis à un programme régulier à leur sortie ont obtenu de meilleurs résultats que ceux qui n’ont pas eu cette chance. Les améliorations ne se sont pas inversées avec la prolongation de la durée d’observation de suivi.  

Une analyse spéciale portait sur les progrès des infections à diffusion hématogène (VIH, hépatite B et hépatite C) au cours du traitement. Selon cette analyse, il s’est produit de nouvelles infections, mais à un taux d’incidence modeste bien inférieur à celui que l’on observe chez les toxicomanes consommant des drogues injectables (Steffen et autres, 2001). 

En 2000, une deuxième étude systématique de suivi a été réalisée (Güttinger, Gschwend et autres, soumise) sur un échantillon de 244 patients (admissions jusqu’au 31 mars 1995). Elle couvrait une période de six ans. À ce moment, 46 % des patients étaient encore sous traitement. Une proportion de 48 % des malades sortants avait été admise à un programme régulier. La comparaison des patients sous traitement aux patients sortants a montré :

-   une importante réduction de la consommation illégale d’héroïne, de cocaïne et de benzodiazépine dans les deux groupes;

-  une réduction nulle de la consommation de cannabis dans les deux groupes;

-   une importante réduction de la clochardise dans les deux groupes;

-  une réduction nulle du chômage dans les deux groupes;

- une très importante réduction des nouvelles affaires judiciaires et des activités illégales comme gagne-pain.  

Le taux des patients qui sont passés du TAH à un programme de traitement sans drogue a augmenté pendant la première année du traitement et légèrement décrû depuis.

Conclusions 

Les héroïnomanes pour qui les autres approches de traitement ont échoué peuvent être recrutés et gardés, dans une mesure satisfaisante, dans un programme de TAH. Leur état de santé et d’intégration sociale peut s’améliorer notablement. Les améliorations sont surtout stables chez les patients sortants. Les effets secondaires de la diamorphine prescrite sont relativement peu nombreux et sont traitables. Aucune surdose fatale des substances utilisées ne s’est encore produite. Environ la moitié des patients sortants ont accepté de se joindre à des programmes réguliers de traitement.  

Ces résultats sont conditionnés par des critères d’admission restrictifs, par des règles strictes de gestion des cliniques autorisées et par un suivi serré des traitements par la recherche. Ces conditions ont donc été conservées lors de l’établissement, par arrêté fédéral, du TAH comme option régulière de traitement.  

La diamorphine est enregistrée sous le nom de Diaphine comme médicament de maintien des héroïnomanes depuis janvier 2002. Un nouveau fondement juridique du TAH par révision de la Loi sur les narcotiques et en voie d’élaboration.  

Le but ne consiste pas à substituer le TAH aux autres formes de traitement. Au contraire, le TAH est considéré comme un important supplément au système des traitements existants, selon des indications précises et avec des précautions spécifiques. Un système de traitement d’une qualité et d’une accessibilité adéquates est donc une condition préalable essentielle à l’établissement des programmes de TAH.  

Le rapport de l’OMS (Ali et autres, 2000), tout en confirmant les principales constatations de l’étude de la cohorte suisse, défendait la poursuite des efforts de recherche, particulièrement dans le but de déterminer les rôles respectifs de la prescription de diamorphine et des soins concomitants envers un résultat positif. Un autre commentaire international (Bammer et autres, 1999) venait à une conclusion comparable. Des projets hollandais et allemands de recherche sur le traitement assisté à l’héroïne ont repris ces commentaires et fourniront des preuves supplémentaires. Le projet hollandais a débuté en juillet 1998 et ses résultats seront connus en mars 2002. Le projet allemand commencera au début de 2002 et durera deux ans.

Références 

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